17

В первую очередь необходимо определиться – есть ли у пациента признаки позволяющие заподозрить у него психическое расстройство, т.е. наличествуют ли у него психопатологические симптомы. Психопатологические симптомы исндромы выявляются путем наблюдения за больным, беседы с ним, опроса младшего и среднего персонала и его соседей по палате.

Наиболее часто встречающиеся психопатологические симптомы и син­дромы.

Клиническая практика показывает, что самым ярким и обращающим на себя внимание признаком психоза является возбуждение больного.

Возбуждение ― сложное патологическое состояние; оно слагается из от­дельных компонентов: речевого, двигательного, психического (ускорение ассо­циа­тивного процесса), растерянности, тревоги, страха, бреда. Возбужде­ние не является нозо-специфическим признаком.

Основные типы психопатологического возбуждения:

Делириозное ― наблюдается при делириях различной этиологии: алко­голь­ном, интоксикационном, инфекционном и т.п. Обусловлено состоя­нием расстроен­ного сознания.

Галюцинаторно-бредовое ― наблюдается при шизофрении, эпилеп­сии, ор­ганических и алкогольных психозах. Возбуждение определяется харак­тером бреда и галлюцинаций. Для таких больных характерна отгороженность, мало­доступность контакту, погруженность в свои болезненные переживания и злоб­ный напряжен­ный аффект.

Катотоническое ― наблюдается при шизофрении, органических пси­хо­зах, затяжных симптоматических психозах. Данное возбуждение хаотично, не­целена­правленно, безсмыесленно. Может сопровождаться агрессией с ярост­ным сопро­тивлением окружающим или аутоагрессией. Кататоническое возбу­ждение импуль­сивно, больные внезапно вскакивают куда-то бегут, с бессмыс­ленной яростью на­брасываются на окружающих, исступленно бьются о стену и т.п., застывают и вновь возбуждаются.

Маниакальное ― характерно для маниакально депрессивного психоза. Встречается при шизоаффективных психозах, органических и токсических пси­хо­зах. Может наблюдаться при лечении стероидными гормонами, приеме пси­хости­муляторов. Типичное маниакальное возбуждение бывает трех вари­антов. При «ве­селой» (эйфорической) мании прекрасное настроение мотиви­рует все поведение больных. Отмечается переоценка своих возможностей, чувство фи­зического подъ­ема, неутомимость, ускорение речи и мышления. При «спутан­ной» мании отмеча­ется беспорядочная двигательная активность в сочетании с безсвязанностью мыш­ления и речи. Для «гневливой» мании ха­рактерны раз­дражительность больных, злобность, бурные реакции с агрессией и разруши­тельными действиями при по­пытках окружающих помешать реали­зации планов больного.

Психопатическое и истерическое ― наблюдается у больных с психо­па­тиями, неврозами, органическим поражением головного мозга, простой формой шизофрении. Для психопатического возбуждения характерно несоот­ветствие эмо­циональной реакции, крайне бурной, силе и качеству раздражи­теля, часто мини­мального; возбуждение двигательное, с криком, бранью, зло­бой, сопро­тивлением осмотру, собеседованию, часто агрессия и аутоагрессия, разруши­тельные действия. Возбуждение вначале целенаправленное ― на реа­лизацию влечения или уста­новки, затем ― глобальное, с сужением сознания.

По мере нарастания возбуждения сознание сужается, иногда до истери­че­ских сумеречных состояний с наплывом ярких галлюцинаций, заме­щающих ре­альную обстановку.

Эпилептическое ― наблюдается у больных эпилепсией и органиче­скими по­ражениями головного мозга. Возбуждение протекает, как правило, на фоне суме­речного расстройства сознания и по своей интенсивности превосхо­дит все другие варианты возбуждения, встречающиеся в психиатрической практике. Характерна крайняя степень агрессивности. Сумеречное расстрой­ство сознания исключает контакт с больным и критику больного к своим дейст­виям. Харак­терно сочетание тоски и злобы, раздражительности, часто агрессия и аутоагрес­сия ― как разрядка аффекта.

Реактивно-обусловленное ― возникает как реакция на психотравми­рую­щую ситуацию, чаще всего на острый стресс связанный с угрозой жизни боль­ного (мо­жет возникать на месте чрезвычайной ситуации). Больные ме­чутся, куда-то стре­мятся, не реагируют на вопросы совершают бессмысленные дейст­вия, рвут на себе волосы, движения хаотичны, беспорядочны.

Врачу всегда следует помнить, что возбуждение может возникать не только в рамках психических заболеваний, оно часто является симптомом ― острой че­репно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кровообраще­ния, прекома­тозных состояний, экзогенных отравлений, эндогенных интокси­каций, в том числе при инфекционных болезнях, инфаркте миокарда, острых хирургических заболева­ниях органов брюшной полости и др.

Следующим, требующим экстренной психиатрической помощи сим­пто­мом психического расстройства являются галлюцинации.

Галлюцинации ― расстройства восприятия, при которых кажущиеся об­разы возникают без реальных объектов, что, однако, не исключает возмож­ности непроизвольного, опосредованного отражения в галлюцинациях преж­него жизнен­ного опыта больного.

Диагностика галлюцинаций проводится посредством наблюдения за по­веде­нием больного, беседы с ним и диагностических тестов.

Для галлюцинирующих больных характерно так называемое галлюци­на­тор­ное поведение ― то есть поведение, обусловленное содержанием галлю­ци­наций (обирание, защита от мнимых агрессоров, прислушивание, раз­гляды­ва­ние, разго­вор с воображаемым собеседником и т.п.) и объективными призна­ками галлюци­наций (попытки заткнуть уши, закрыть глаза руками или дру­гими предметами, «оживленный взгляд» в пустоту и т.п.). При расспросе

больной, объясняя свое по­ведение, может сообщить о «страшных» видениях, нападаю­щих на него вообра­жаемых преследователях, «голосах» (внутри или снаружи головы), копошащихся вокруг змеях или насекомых и т.п.

Одним из признаков острого психического расстройства требующего не­от­ложной психиатрической помощи является бред.

Бред ― нелепое, изначально ложное суждение или умозаключение воз­ник­шее на болезненной почве, овладевающее сознанием и поведением боль­ного и не­подверженное коррекции.

Таким образом, основными признаками бреда являются: а) нелепость, б) не­подверженность переубеждению, в) ошибочное отображение действитель­но­сти, г) паралогическая мотивация поведения.

Бред по своей природе подразделяется на первичный ― возникший в ре­зуль­тате патологического озарения (инсайта) или паралогических рассужде­ний; чувст­венный ― возникший в результате интерпретации и трактовки гал­люци­наторных образов.

По содержанию бредовые идеи подразделяются на идеи преследова­ния, от­ношения, величия, ущерба, инсценировки и т.п.

Безусловно, в экстренной психиатрической помощи нуждаются боль­ные с синдромами расстроенного сознания.

Расстройство сознания ― наиболее приходится сталкиваться с та­кими рас­стройствами сознания, как делирий и аменция, реже с сумеречным расстрой­ством, еще реже с онейроидом.

Делирий ― характеризуется яркими зрительными и слухо­выми истин­ными галлюцинациями, иллюзиями и парейдолиями сопровож­дающимися об­раз­ным бредом и психомоторным возбуждением, нарушениями ориенти­ровки в месте и времени при сохранении ориентировки в собственной лично­сти.

Практически наиболее часто приходится сталкиваться с алкогольным дели­рием, который возникает на фоне 2-4 дневной абстиненции с предшест­вующим длительным запоем.

Аменция ― состояние острой спутанности с полной дезориентиров­кой в месте, времени, собственной личности, бессвязностью мышления, расте­рянно­стью, пугливостью, неадекватной эмоциональностью, аморфными и не­стой­кими иллю­зиями и галлюцинациями.

Аментивные расстройства сознания обычно развиваются при тяжелых и ли длительных, истощающих организм заболеваниях и представляют собой край­нюю степень нервно-психической астении.

Сумеречные расстройства сознания ― характеризуются острым воз­никно­вением и, в большинстве случаев, острым же разрешением с последую­щей амне­зией. В сумеречных состояниях, на фоне помрачнения сознания, от­мечаются об­разный бред, галлюцинации, бурные аффекты страха, злобы. Не­редки агрессивно разрушительные действия.

В практике врача такие состояния обычно встречаются у больных с ЧМТ, от­равлениями, на выходе из эпилептического приступа или в качестве его эквива­лента.

Онейроид ― сновидное, грезоподобное расстройство сознания, сопро­во­ж­дающееся нарушением ориентировки в месте, времени, собственной лично­сти с полным или частичным погружением в мир галлюцинаторно-бре­довых пере­жива­ний. В отличие от делирия, при котором галлюцинаторные пережива­ния разыгры­ваются в реальном пространстве, при онейроиде видения больного раз­ворачива­ются в мире субъективных представлений и фантазий. Сам больной в сюжете онейроида всегда играет главную и положительную роль.

Встречается, как правило, при шизофрении.

Тяжелым, угрожающем жизни больного состоянием, требующим экс­тренной медицинской помощи является эпилептический статус.

Эпилептический статус ― это фиксированное эпилептическое состоя­ние в следствие продолжительного эпилептического припадка или при­падков, повто­ряющихся через короткие промежутки времени. Судорожная форма ста­туса ― со­стояние, при котором больной не приходит в сознание ме­жду серией эпилептиче­ских припадков, или наблюдается постоянная фокаль­ная двигатель­ная активность даже без изменений сознания. Эпилептический статус обычно возникает у больных эпилепсией, но может развиться и у боль­ных с органиче­скими поражениями ЦНС, хроническим алкоголизмом (как ос­ложнение «абсти­нентных судорог), при отрав­лениях и т.п.

Состоянием требующем экстренной психиатрической помощи явля­ются различные варианты ступора.

Ступор ― это состояние обездвиженности, оцепенения с частичным или полным мутизмом и отсутствием или снижением реакции на внешние раз­дражи­тели, в том числе и на болевые.

Различают следующие основные варианты ступора:

Кататонический ― проявляется обездвиженностью, мутизмом, ката­лепсией. Встречается в основном при шизофрении.

Истерический ― возникает после психической травмы обычно при на­личии истероидных черт личности.

Депрессивный ― наблюдается на высоте депрессивного состояния. Харак­терна депрессивная мимика («лик скорби»).

Безусловно, в экстренной психиатрической помощи нуждаются боль­ные с суицидальным поведением, попытками и высказываниями.

Суицид ― умышленное лишение себя жизни. Наблюдается при психи­че­ских заболеваниях, главным образом протекающих с депрессией, а также у психически здоровых при острых стрессовых состояниях.