Принципы неотложной терапии психических расстройств

После принятия решения о применении в отношении больного мер физи­ческого стеснения или применения психотропных препаратов для купирую­щей терапии до осмотра его специалистом-психиатром. В первую очередь не­обхо­димо соотнести свои намерения и действия с Законом РФ "О психиатри­ческой помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Согласно данного закона, подобные действия допустимы только в отношении лица представ­ляющего ре­альную и непосредственную опасность для себя и окружающих.

По мере необходимости больным с психическими и поведенческими рас­стройствами проводится психотерапевтическая и психофармакотерапевти­че­ская помощь. При оказании экстренной психиатрической помощи, в боль­шин­стве слу­чаев, рекомендуется одновременное проведение психотерапии и фар­макотера­пии.

На уровне оказания экстренной психиатрической помощи фармакоте­ра­пия, как правило, сводится к купированию психомоторного возбу­ждения и гал­люцина­торного синдрома, а также к уменьшению аффектов страха и тре­воги. Проще го­воря, словами больного требуется быстро успокоить.

Каждому врачу следует помнить, что купирующая терапия ― это на­чало ле­чения психического или поведенческого расстройства независимо от того, будет больной госпитализирован или оставлен на месте.

Неотложная психофармакотерапия, как правило, проводится на доста­цио­нарном этапе или на этапе приемного покоя, однако иногда необходимость в ней возникает и во время нахождения больного в психиатрическом отделе­нии при рез­ком изменении в его психическом статусе.

Основными показаниями к неотложной психофармакотерапии явля­ются ―выраженное психомоторное возбуждение (которое может сопровож­даться рас­стройствами сознания, галлюцинациями) и эпилептический статус.

Возбуждение является одним из проявлений болезни, "узловой" её точ­кой, в которой проявляются специфические для каждого заболевания осо­бенно­сти. Аф­фективная "окраска" возбуждения позволяет судить, насколько остро протекает само заболевание. Ярко выраженное, аффективно окрашенное воз­буждение, свой­ственно остро протекающим расстройствам, прогностиче­ски более благоприятно и лучше поддается купированию.

Основные принципы купирования возбуждения:

• Квалифицируют тип возбуждения, его места в структуре основного син­дрома и основные компоненты возбуждения;

• Определяют уровень расстройства и выбирают препараты в зависимо­сти от соматического и физического состояния больного;

• Оценивают соматическое состояние больного; дозы препаратов и путь их введения выбирают в зависимости от соматического и физиче­ского состоя­ния больного;

• Назначают ударные дозы (максимально допустимые при разовом при­ме­не­нии) ― это позволяет достичь максимального эффекта в ми­нималь­ный срок;

• Назначают симптоматическую терапию в зависимости от причины воз­буж­дения;

• Для профилактики ортостатических осложнений одновременно с пси­хо­тропными средствами вводят кордиамин или другие аналогичные пре­па­раты.

При назначении купирующей терапии следует помнить ― каждый психо­тропный препарат имеет свой спектр активности, включающий общее антипси­хо­тическое действие (воздействие на психоз в целом) и избирательное действие на отдельные "симптомы мишени" (тревогу, страх, галлюцинации, бред, ката­тониче­ские расстройства). Хотя по спектру активности психотроп­ные средства адресу­ются к психике, все они соматотропны, так как воздейст­вуют на различ­ные органы и системы человеческого организма.

Препараты, эффективно действующие на психотическом уровне рас­стройств (нейролептики и нейроплегики): 1-я группа ― препараты с общеседа­тивным дей­ствием ― аминазин, тизерцин, хлорпротиксен, пропазин; 2-я группа ― препараты с избирательным действием на галлюцинации и бред ― триседил, галоперидол, стелазин; 3-я группа ― препараты с обрывающим пси­хоз дейст­вием ― мажептил, френолом, триседил, пепортил; 4-я группа препа­раты эф­фективные преимущест­венно на невротическом уровне расстройств ― феназе­пам, седуксен, ГОМК.

При купировании возбуждения с целью "психофармакологического свя­зыва­ния" наиболее эффективны комбинации препаратов 1-й и 2-й групп. Для обрыва психоза препараты 3-й группы. При истерических, невротических, ре­активных со­стояниях и декомпенсации психопатий ― препараты четвертой группы.

Практика показала, что наиболее оптимальный путь введения препара­тов при купировании возбуждения ―внутримышечный, так как более безопа­сен, чем внутривенный, в отношении резких соматических осложнений (паде­ние А/Д, угне­тение дыхания и т.п.), позволяет произвести инъекцию фи­зически сильному и резко возбужденному больному при его физическом удержании персоналом (внут­ривенную инъекцию в таких условиях произвести крайне сложно) и в тоже время дает достаточно быстрый (5-15 минут) и доста­точно выраженный эффект. Однако в некоторых случаях можно использовать и дру­гие пути введения препаратов ― внутривенный, оральный, ректальный.

Выбор дозы зависит от общего функционального фона, на котором раз­вилось возбуждение. Ослабленным, первичным (с низкой резистентностью к нейролепти­кам), пожилым больным рекомендуется вводить минимально эф­фективные дозы препаратов. Особенно осторожным при выборе дозировок и психотропных препа­ратов надо быть при оказании помощи больным, у кото­рых возбуждение возникло не как проявление декомпенсации психического заболе­вания, а как следствие ме­таболических расстройств при соматической патоло­гии (интоксикации, тяжелые инфекции и т.п.) в этих случаях необхо­димо уменьшить дозу или ограничиться на­значением транквилизаторов.

Минимально эффективные и высшие разовые дозы психотропных пре­па­ра­тов, при внутримышечном пути введения приведены в таблице.