Диагностический алгоритм в отношении лиц с подозрением на нали­чие у них психических и поведенческих расстройств.

Существует четыре основных этапа экспресс диагностики психиче­ских и по­веденческих расстройств.

1. Принятие решения о психиатрическом освидетельствовании.

Следует помнить, что согласно "Закона РФ о психиатрической по­мощи и га­рантиях прав граждан при её оказании" освидетельствование лица на пред­мет об­наружения у него психического и поведенческого расстройства произво­дится только с его согласия или согласия его законного представителя (опекуна, у лиц до 15 лет родителей и т.п.), о чем делается соответствующая запись в ме­дицин­ской документации. Если лицо не дает такого согласия, но его действия и вы­сказывания, по мнению врача, дают основания предполагать наличие у него тяжелого психиче­ского расстройства то человек, может быть, подвергнут пси­хиатрическому освиде­тельствованию в недобро­вольном по­рядке в соответствии статьи 23 данного за­кона. Тяжесть психического рас­стройства у пациента обу­славливает:

а) его непосредственную опасность для себя и окружающих, или

б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять ос­новные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического со­стояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя, если обсле­дуемый нахо­дится под диспансерным наблюдением (статья 27).

2. Сбор и психопатологический анализ жалоб больного и анамнестиче­ских данных.

Больные, страдающие психическими расстройствами редко предъяв­ляют жа­лобы на свое психическое здоровье и как показывает практика заявле­ния типа "у меня белая горячка", "я сошел с ума", "у меня галлюцинации" и т.п. в большинстве случаев говорят об установочном поведении и симуляции. Од­нако иногда, осо­бенно в случаях, когда психическое расстройство возникло остро и впервые в жизни или наоборот медленно у лица длительное время стра­дающего психическим заболеванием, подобные жалобы могут представ­лять клинический интерес. Обычно больные жалуются, что им стало трудно думать, мысли пере­путались, в голове появились "посторонние голоса", "все вокруг изменилось, стало неестест­венным", появились ранее им не свойствен­ные на­вязчивые жела­ния или мысли. Жалобы больных также могут иметь со­мато­формную окраску но, как правило, вы­чурны и неестественны, например: боль­ной заявляет, что у него остановилось сердце, окаменел кишечник, в же­лудке поселилось огромное количество глистов, в рот «забрался рой пчел» и ему трудно дышать и т.п.

Данные анамнеза собранного со слов больного или других лиц, кото­рые вла­деют достоверной информацией о нем (родственники, друзья, соседи, со­служивцы и др.), могут существенно облегчить диагностику. Например: дан­ные об употреб­лении пациентом препаратов с психотропной активностью (нар­ко­тики, циклодол, акинетон, препараты красавки, атропин, "солутан", аэ­розоли и др.) помогают по­нять природу внезапно возникших у больного ис­тинных гал­люцинаций, данные о длительной алкоголизации и запое с после­дующей 2-4 дневной абстиненцией по­могают диагностировать алкогольный делирий, дан­ные о сильно взволновавшей больного на кануне жизненной си­туации позво­ляют предположить реактивное психическое расстройство, не­возможно пере­оценить данные об имеющемся у па­циента хроническом психи­ческом расстрой­стве.

3. Наблюдение за поведением пациента, беседа с ним и психопатологи­че­ский анализ полученных таким образом результа­тов.

Для больных испытывающих галлюцинации характерно так называе­мое гал­люцинаторное поведение ― то есть поведение, обусловленное содержа­нием гал­люцинаций (обирание, защита от мнимых агрессоров, при­слушивание, раз­гляды­вание, разговор с воображаемым собеседником и т.п.) и объективными признаками галлюцинаций (попытки заткнуть уши, закрыть глаза руками или другими предме­тами, "оживленный взгляд" в пустоту и т.п.). При расспросе больной, объясняя свое поведение, может сообщить о "страш­ных" видениях, нападающих на него во­ображаемых преследователях, "голо­сах" (внутри или снаружи головы), копоша­щихся вокруг змеях или насекомых и т.п.

Больные могут на чистом листе бумаги видеть текст или рисунок, раз­го­вари­вать в отключенный телефон, после дополнительной стимуляции про­изво­дить дей­ствия с воображаемыми предметами (сматывать нитки, выни­мать изо рта волосы и т.п.).

Наличие у больного истинных галлюцинаций, как правило, говорит о на­ли­чии экзогенного поражения ― алкогольный делирий, травма, отравление психо­тропным веществом, интоксикация (аутолитическая, инфекционная и др.).

Псевдогаллюцинации – обманы восприятия в виде "посторонних голо­сов" внутри головы с ощущением "сделанности" то есть субъективным ощуще­нием, что эти "голоса" возникли в голове больного не сами по себе, а в резуль­тате посторон­него воздействия ("направленное излучение", "лазер", "СВЧ" и т.п.), выявленные у больного, как правило, говорят о наличии у него эндоген­ного процесса (шизофре­нии).

В высказываниях больных могут присутствовать различные бредовые или бредоподобные идеи. Идеи отношения, преследования, отравления, кол­довства, порчи и воздействия наиболее характерны для алкогольного делирия, шизофре­нии, интоксикаций психотропными препаратами (канабиноиды и др.). Идеи вели­чия, особого происхождения, могущества ― для биполярного аффек­тивного рас­стройства (маниакальная фаза), шизофрении, прогрессив­ного пара­лича, некоторых интоксикаций (психостимуляторы). Идеи малоцен­ности, ущербности, самообвине­ния ― для биполярного аффективного рас­стройства (де­прессивная фаза), шизоф­рении, реактивной и невротической де­прессии. Идеи ущерба малого размаха, су­тяжничества и кверулянтства ― встречаются обычно у больных со старческим, атеросклеротическим и эпилеп­тическим сла­боумием. Идеи религиозного содержа­ния, мессианства и т.п. ― встречаются в основном при эпилептических психозах.

Для истерических личностей характерно обвинение окружающих и шан­тажно-демостративное поведение и высказывания.

Важное значение имеет оценка аффективного состояния пациента и со­пос­тавление аффекта с высказываниями и поведением. Для депрессивных больных ха­рактерно ― сниженное настроение, идеаторная и двигательная за­торможенность, мысли о самоубийстве или суицидальные попытки, безрадост­ность, ангедония. При маниакальном синдроме ― настроение повышенно, больные непродуктивно-деятельны, речь ускоренная, иногда малопонятная, за­вышенная самооценка. Для алкогольного делирия и шизофрении характерен аффект страха и тревоги.

Полная заторможенность больного (с оцепенением или без), иногда сме­няющаяся внезапным неупорядоченным и нецеленаправленным возбужде­нием с часто предшествующими этому состоянию явлениями негативизма, эхо­лалии и эхопракси ― говорит о кататоническом ступоре.

4. Анализ и объединение отдельных психопатологических симпто­мов и син­дромов в нозологические формы.