Аспирационный синдром

Возникает при попадании в трахею и бронхи кислого желудочного содержимого при коматозных состояниях при сниженном кашлевом рефлексе рвоте и регургитации, наркозе (во время вводного наркоза,в период поддержания,при выходе из наркоза).С-м Мендельсона(высокое внутрибрюшное давление,рН ж.сока 2,5 и ниже).Возникает ларингоспазм и бронхоспазм,описана «немая аспирация».2 пути развития:немедленная и отсроченная.Немедленная форма проявляется:обструкция бронхов и бронхиол с последующим развитием ОСН.Либо с развитием » светлого промежутка» и в последующем острого пневмонита с клиникой РДСВ (разрушение сурфактанта,нарушение вентиляционно-перфузионных отношений ; клинически проявляющегося цианозом,одышкой,интерстициальным отеком легких) и ОСН.

Для профилактики этого осложнения при операциях:1.Зонд в желудок.В\венно в премедикацию метоклопромид,н2 блокаторы.2.Прием Селека.Преоксигенация.Прекураризация.Методика быстрой последовательной индукции.

Диагностика не представляет трудностей.Положение Тренделенбурга.Санация в.д.п.Срочная интубация трахеи.ИВЛ.Санации бронхов и трахеим физ.раствором с глюкортикоидами,антибиотиками.Рассмотреть вопрос бронхоскопии.

Срочно:рентгенография гр.клетки,КОС и газы крови,кл.и биох.ан-зы,коагулограмма.

ИВЛ в режиме ПДКВ. в\венно а\б :цефалоспорины 3-4 поколения,карбапенемы,респираторные фторхинолоны,метрагил,эуфиллин,адреномиметики:адреналин,алупент,м-холиноблокаторы-атропин.

Нормализация ОЦК под контролем ЦВД.Ограничение инфузии.

Отек подсвязочного пространства

Отек гортани одно из проявлений многих патологических процессов. Отеки гортани встречаются чаще всего у мужчин в возрасте от 18 до 35 лет, но могут наблюдаться и в детском и преклонном возрасте. Этиология и патогенез отека гортани. Отеки гортани могут иметь воспалительную и невоспалительную природу.

- возникают при идиосинкразии к некоторым продуктам питания (земляника, творог, раки и т. д.) или лекарственным веществам.,ангионевротический отек гортани, нередко сочетающийся с отеком лица и шеи. -механические травмы гортани, например инородными телами при хирургических вмешательствах , ожоге гортани горячей пищей и растворами едких кислот и щелочей. -При нагноительном процессе в глотке, окологлоточном пространстве, шейном отделе позвоночника, корне языка, нижнем полюсе небной миндалины, мягких тканях дна полости рта может также развиться воспалительный отек гортани. - при острых (корь, скарлатина, грипп, тифы) и хронических (туберкулез, сифилис) инфекционных болезнях.

-У детей «ложный круп»,механическая асфиксия,в посленаркозном периоде. Невоспалительные отеки гортани наблюдаются при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, циррозе печени, общей кахексии, при местном нарушении кровообращения в результате сдавления вен и лимфатических сосудов шеи.

Отек обычно развивается в тех участках гортани, где в подслизистом слое богато представлена рыхлая соединительная ткань, т. е. на язычной поверхности надгортанника, в черпало-надгортанниковых складках, на задней стенке гортани и в подсвязочном пространстве; значительно реже отеки ограничиваются ложными и истинными голосовыми связками . Симптомы и диагностика отека гортани При воспалительном отеке больные жалуются на боль при глотании,кашель,хриплый голос, на ощущение давления, инородного тела, иногда на поперхивание,участие вспомогательной мускулатуры в дыхании,одышка,цианоз,еома,смерть от асфиксии. Лечение отека гортани – установить причину.Поставить диагноз. Ложным крупом страдают дети в возрасте от 6 мес до 6 лет (чаще в возрасте от 6 до 36 мес). Развитие заболевания связано с анатомо-физиологическими особенностями строения дыхательных путей у детей указанного возраста, а именно: относительно узким просветом гортани, воронкообразной формой гортани, рыхлой волокнистой соединительной и жировой тканью подсвязочного аппарата, что обусловливает склонность к развитию отека. Отек слизистой оболочки с увеличением ее толщины всего на 1 мм уменьшает просвет гортани наполовину (!). Среди инфекционных факторов обструкции дыхательных путей наибольшее значение имеют вирусные инфекции. Так, в 75% случаев ОСЛТ вызван вирусами парагриппа . Однако возможно вторичное присоединение бактериальной флоры на фоне имеющейся вирусной инфекции. Основная причина развития ложного крупа – воспалительный процесс в области подсвязочного пространства и голосовых связок (ОСЛТ). Клиническая картина заболевания определяется степенью стеноза гортани и характеризуется «триадой» крупа: • лающий кашель; • осиплость голоса (до развития афонии); • инспираторная одышка (стридор) c развитием дыхательной недостаточности. Нарушения дыхания вследствие сужения просвета гортани чаще всего возникают ночью, во время сна, в связи с изменениями условий лимфо- и кровообращения гортани, уменьшением активности дренажных механизмов дыхательных путей, частоты и глубины дыхательных движений. В связи с этим круп называют «ночным хищником». Сужение просвета верхних дыхательных путей при крупе происходит последовательно, стадийно. Так, при неполной обструкции гортани возникает шумное дыхание – стридор, обусловленный колебаниями надгортанника, черпаловидных хрящей, частично голосовых связок при интенсивном турбулентном прохождении воздуха через суженные дыхательные пути согласно закону Бернулли. При доминировании отека тканей гортани наблюдается свистящий звук, при нарастании гиперсекреции – хриплое, клокочущее, шумное дыхание. Следует иметь в виду, что с нарастанием стеноза за счет уменьшения дыхательного объема дыхание становится все менее шумным (!). Инспираторный характер одышки. Стенозы ниже уровня истинных голосовых связок характеризуются экспираторной одышкой с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры. Стеноз гортани в области подсвязочного пространства обычно проявляется смешанной одышкой. Отсутствие изменения голоса свидетельствует о локализации патологического процесса выше или ниже голосовых связок. Если в процесс вовлекаются голосовые связки, возникает осиплость голоса или афония. Хриплый, «лающий» кашель типичен для подскладочного ларингита. Другие признаки обструкции верхних дыхательных путей не специфичны: беспокойство, тахикардия, тахипноэ, цианоз, вегетативные расстройства и т. д. Учащенное дыхание и повышенная температура тела при крупе могут приводить к значительной потере жидкости и развитию респираторного эксикоза. Ложный круп следует дифференцировать с другими заболеваниями, сопровождающимися обструкцией дыхательных путей и требующими соответствующей тактики лечения: истинным (дифтерийным) крупом, аллергическим отеком гортани, эпиглоттитом, заглоточным абсцессом, инородными телами гортани и трахеи. Основные отличительные характеристики данных заболеваний . Следует помнить, что круп – неотложное состояние, требующее экстренной диагностики и терапии на догоспитальном этапе. Лечение крупа должно быть направлено на восстановление проходимости дыхательных путей за счет уменьшения или ликвидации спазма и отека слизистой оболочки гортани, освобождения просвета гортани от патологического секрета. Больные подлежат госпитализации в специализированный или инфекционный стационар, желательно в отделение интенсивной терапии, однако лечение следует начинать уже на догоспитальном этапе. Ребенка нельзя оставлять одного, его необходимо успокоить, взять на руки, так как форсированное дыхание при беспокойстве и крике усиливает чувство страха и явления стеноза. Температура в помещении не должна превышать 18°С. Показано теплое питье (горячее молоко с содой или боржоми), паровые ингаляции.. Анализируя фармакотерапию крупа, следует подчеркнуть, что с позиций доказательной медицины эффективность антигистаминных препаратов, бронхолитиков и спазмолитиков не доказана. При этом в лечении ложного крупа у детей существует высокий уровень доказательства клинической эффективности глюкокортикостероидов,в качестве неотложной помощи при жизнеугрожающем крупе у детей являются эпинефрин (адреналин) – от введения через небулайзер до внутривенного пути, эндотрахеальная интубация. Таким образом, основу медикаментозной терапии ложного крупа составляют глюкокортикоидные препараты. Возможно применение дексаметазона внутрь или парентерально, будесонида через небулайзер, преднизона в суппозиториях .С целью разжижения и удаления мокроты из дыхательных путей назначают отхаркивающие и муколитические препараты, вводимые преимущественно ингаляционным способом. Эффективность антибактериальной терапии при вирусном ложном крупе не доказана. Назначение антибиотиков оправдано лишь при крупе, осложненном бактериальной инфекцией. Интубация и трахеостомия осуществляются при неэффективности консервативной терапии и проведении реанимационных мероприятий.