2. Канальцевая протеинурия.
Реже встречается канальцевая протеинурия. Она связана с неспособностью проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные
белки, профильтрованные в неизмененных клубочках. Количество выделяемого
белка редко превышает 2 г/сутки. Белок представлен в основном альбумином
а также фракциями с еще более низкой молекулярной массой (лизоцим, рибонуклеаза, свободные легкие цепи иммуноглобулинов), отсутствующими у здоровых лиц и при гломкрулярной протеинурии в связи со 100% реабсорбцией эпителием извитых канальцев. Характерным признаком тубулярной протеинурии является отсутствие высокомолекулярных белков.
Канальцевая протеинурия наблюдается при при поражении почечных канальцев и интерстиция - при интерстициальном нефрите, пиелонефрите, при остром канальцевом некрозе, врожденных тубулопатиях.
3. Протеинурия переполнения.
Развивается при повышенном образовании плазменных низкомолекулярных белков (легких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина), которые фильтруются нормальными клубочками в количестве, превышающим способность канальцев к реабсорбции. Таков механизм протеинурии при миеломной болезни (протеинурия Бенс-Джонса), миоглобинурии, лизоцимурии, описанной у больных с лейкозом.
4. Функциональные протеинурии.
а)Ортостатическая протеинурия
Появление белка в моче при длительном стоянии или ходьбе с быстрым исчезновением в горизонтальном положении. Протеинурия обычно не превышает 1 г/сутки, является клубочковой и неселективной, механизм ее возникновения не ясен. Чаще наблюдается в юношеском возрасте, у половины больных исчезает через 5 - 10 лет.
Диагноз ставится на основании сочетания следующих условий:
- Возраст больного в пределах 13 - 20 лет.
- Изолированный характер протеинурии, отстутствие других признаков пора-
жения почек (изменения мочи, АД).
- Исключительно отостатический характер протеинурии.
б) Идиопатическая преходящая протеинурия.
Обнаруживается случайно у здоровых в остальном лиц при медицинском обследовании и отсутствующая при последующих исследованиях мочи.
в) Протеинурия напряжения.
Выявляется у 20% здоровых лиц (в том числе спортсменов) после резкого физического напряжения. Протеинурия имеет тубулярный характер. Предполагается, что механизм протеинурии связан с перераспределением тока крови и относительной ишемии проксимальных канальцев.
г) Лихорадочная протеинурия.
Наблюдается при острых лихорадочных состояниях, особенно у детей и лиц старческого возраста. Потеинурия имеет преимущественно гломерулярный характер. Механизмы мало изучены. Обсуждается роль повышения клубочковой фильтрации наряду с преходящим поражением клубочкового фильтра иммунными комплексами.
5. Протеинурия внепочечного происхождения.
Следствие распада клеток при заболеваниях мочевых путей или половых органов, распада сперматозоидов при длительном стоянии мочи (ложная протеинурия).
Н Е Ф Р О Т И Ч Е С К И Й С И Н Д Р О М
Нефротитческий синдром - одно из наиболее характерных проявлений острых и хронических заболеванй почек. Нефротический синдром - понятие, сменившее прежний термин "нефроз". Принято считать, что термин "нефротический синдром" ввел в литературу W.Nonnenbruch (1949), однако еще за 20 лет до него Е.М.Тареев в монографии "Анемия брайтиков" писал о "характерно очерченном в клинике нефротическом синдроме", противопоставляя его некротическому нефрозу (например,
"сулемовой почке") преимущественно из-за того, что при нефротическом синдроме "характерны дегенеративные изменения не только эпителия канальцев, но и клубочков".
Клинически нефротический синдром проявляется высокой протеинурией, нарушением белкового, липидного и водно-солевого обмена с гипопротеинемией, диспротеинемией, гиперлипидемией и массивными отеками, часто достигающими степени анасарки с водянкой полостей.
Жалобы больных малохарактерны: слабость, отсутствие аппетита, сухость во рту; скопление жидкости в плевральной полости (гидроторакс) сопровождается одышкой, асцит - увеличением живота, тошнотой, рвотой. Нефротический синдром обычно отражает поражение собственно почек, поэтому он является истинным проявлением почечной патологии в отличие от других признаков, считающихся "почечными" (например, протеинурия вследствие большого количества форменных элементов в моче при цистите или опухоли мочевого пузыря).
В основе нефротического синдрома лежат два типа почечных изменений различные варианты гломерулярных поражений или амилоидоз. В подавляющем большинстве случаев нефротический синдром возникает при заболеваниях собственно почек - остром и хроническом гломерулонефрите. Однако, поражения почек могут быть обусловлены и системными заболеваниями (системная красная волчанка, геморрагический васкулит, узелковый периартериит, склеродермия, ревматизм и др.); заболеваниями инфекционной этиологии (хронические нагноительные процессы легких, костной системы, туберкулез, сифилис и др.); паразитарные болезни (малярия, шистосомоз), заболевания печени; болезни крови; аллергические заболевания и др. Нефротический синдром может быть индуцирован медикаментами (противоэпилиптические средства,
препараты висмута, золота, ртути, Д-пеницилламин, антбиотики, витамины
и др.
При всех перечисленных болезнях нефротический синдром реализуется через упомянутые два варианта поражения почек - изменения типа гломерулонефрита и амилоидоз.
Т.о., этиология нефротического синдрома различна, а многочисленные его проявления имеют неспецифический характер, что в определенной степени обусловлено общностью патогенетичеких механизмов.
Современные представления о нефротичесчком синдроме основываются на взгляде на болезни почек как на заболевания иммуновоспалительного характера. Иммунные механизмы, в частности активация системы комплемента, образование иммунных комплексов, осаждение их на базальной мембране клубочка обуславливают ряд клеточных реакций иммунного воспаления (клеточная инфильтрация тканей, фагоцитоз, выход лизосомальных ферментов и других продуктов дегрануляции лейкоцитов). Вызываемая этими механизмами альтерация мембраны клубочка и обуславливает массивную протеинурию с развитием нефротического синдрома. Большую роль играет также нарушение электростатического барьера, нейтрализация отрицательного электрического заряда клубочкового фильтра, распространяющаяся на все слои последнего, включая подоцит, что и приводит к нарастанию протеинурии. Изменения
электрического заряда вызывают нарушеня также структуры основного каркаса клубочкового фильтра - коллагена. Т.о. массивная протеинурия с суточным выделением более 3,5 г белка (в основном альбумина, а также других белков-церулоплазмина, трансферина, гаптоглобина и др.) является основным симптомом нефротического синдрома.
Наблюдается диспротеинемия: снижается уровень альбуминов и увеличивается - глобулинов, преимущественно - за счет альфа2- и бетта-глобулинов.
При нефротическом синдроме в моче больных обнаруживаются также гликопротеиды, липопротеиды, некоторые ферменты, содержание которых может превышать уровень их в моче здоровых людей. Вслед за массивной протеинурией развивается гипопротеинемия, что приводит к падению онкотического давления плазмы.
Важный признак нефротического синдрома - гиперлипидемия с повышенным содержанием в крови холестерина, бета-липопротеидов, триглицеридов и нередко нарушенным соотношением этих фракций.Задержку липидов в плазме связывают с гипоальбуминемией, снижением метаболизма жиров в почке и повышением синтеза холестерина в печени. В крови повышается не только уровень холестерина, но и триглицеридов и фосфолипидов.
Параллельно с нарушением белкового и липидного обмена при нефротическом синдроме очень часто развиваются изменения в свертывающей и противосвертывающей системах, результатом которых является формирование условий гиперкоагуляции крови, в первую очередь за счет снижения активности антикоагулянтных и фибринолитических факторов сывороточных протеиназ, с другой стороны - в связи с активацией кинин-калликреиновой системы. Гиперкоагуляция может усугубить морфологические изменения в почках (отложения фибриногена, фибрина в клубочках, локальная внутрисосудистая коагуляция), а также вызвать дальнейшее снижение диуреза вплоть до анурии, нарастание нефротического синдрома, сосудистый тромбоз.
Наблюдаются выраженные сдвиги в водно-электролитном обмене. Уменьшение онкотического давления плазмы с выходом воды и электролитов в интерстициальную ткань приводит к гиповолемии, котоая вызывает компенсаторное включение механизмов, регулирующих объем плазмы, в первую очередь системы РААС и АДГ. В результате возникает повышенная реабсорбция натрия и воды почками, усиленная канальцевая секреция калия, которые могут вызвать повышение концентрации в крови бикарбонатов. В клетках начинает накапливаться натрий, а калий и магний покидают их. Это ведет к тяжелым нарушениям клеточного обмена, к электролитным нарушениям, развитию алкалоза.
Водно-электролитные сдвиги нередко при нефротическом синдроме сочетаются с нарушением фосфорно-кальциевого обмена в виде гипофосфатемии и гипокальциемии с возможностью возникновения распространенного остеопороза.
Ведущий клинический симптом нефротического синдрома - отеки, которые при прогрессировании достигают степени анасарки с водянкой полостей (асцит, гидроторакс, гидроперикард), что обычно и определят основные жалобы больных. По своему происхождению нефротические отеки являются гипопротеинемическим. Развивающийся вторичный гиперальдостеронизм усугубляет задержку хлорида натрия и воды и вместе с повышенной канальцевой реабсорбцией воды вследствие вследствие увеличенной секреции АДГ делает отечный нефротический синдром более распространенным и стойким чему также способствует активация РААС.
Тяжесть состояния при нефротическом синдроме может усугубляться рядом осложнений, среди которых наиболее типичны инфекции (пневмонии, пневмококковый перитонит, сепсис).
П И Е Л О Н Е Ф Р И Т
Пиелонефрит - воспалительное заболевание почек бактериальной природы с преимущественным поражение чашечно-лоханочной системы и соединительной, интерстициальной ткани почек. ПНФ является наиболее частым заболеванием почек, и почти половина умерших от ХПН при жизни страдала пиелонефритом. Женщины болеют значительно чаще и в более молодом возрасте, чем мужчины.
В развитии пиелонефрита выделяют острую и хроническую стадию процесса. Почки и мычевыводящие пути могут поражаться как самостоятельно, так и при различных других инфекционных заболеваниях. Инфицирование почек может происходить самой разнообразной микрофлорой, чаще всего это E. coli, протей, кокки, микоплазма и др.Во многих случаях по мере развития заболевания в результате появления резистентности бактерий к терапии происходит смена одних возбудителей другими. Кроме того длительное лечение АБ и другими химиопрепаратами может видоизменять бактерии: они лишаются оболочки и переходят в так называемые L-формы, или протопласты. Эти формы в дальнейшем плохо поддаются терапии, способствуют переходу острого процесса в хронический.
Почка, особенно ее мозговой слой, обладает низкой сопротивляемостью к инфекции. В мозговом слое содержится много мочевины и аммиака, являющейся хорошей средой для развития микробов. В нормальных условиях мочевыводящая система и моча мочевого пузыря стерильны. Этому способствуют бактериостатические свойства слизистой оболочки и частое опорожнение мочевого пузыря. Однако нарушение оттока мочи и растяжение стенок мочевого пузыря и мочеточников снижают актриостатические свойства их слизистой оболочки, а остаточная моча является хорошей средой для роста микробов.
Инфекция может проникать в почку восходящим, гематогенным и лимфогенными путями. Наиболее частым оказывается восходящий путь проникновения инфекции из мочевого пузыря, уретры или предстательной железы по стенке мочеточника или его просвету. Обычно этому способствует нарушение движения мочи (уродинамики) по мочеточнику, а также обратное поступление мочи.
П О Ч Е Ч Н О К А М Е Н Н А Я Б О Л Е З Н Ь
Почечнокаменная болезнь - нефролитиаз - является сравнительно частым заболеванием. Образование камней в почках может быть первичным процессом, к которому в дальнейшем присоединяется инфицирование почек и мочевых путей, или наоборот, инфекция возникает вначале, и на ее фоне образуются камни.
Среди больных преобладают мужчины, камни чаще локализуются в правой почке. Двусторонний процесс наблюдается примерно у 15% больных. Болеют преимущественно люди в возрасте от 20 до 50 лет. Камни состоят из органической матрицы и минеральной, или кристаллической части. Матрица составляет 2 - 3% от сухой массы камня, остальное приходится на его минеральную часть. Матрицу составляют мукопротеиды, образуемые клетками канальцев. Матрица может играть роль ядра при выпадении кристаллов из раствора.
Кристаллизации способствует высокая концентрация в моче камнеобразующих солей. Факторами, стабилизирующими мочу и препятствующими выпадению осадка, является мочевина, креатинин, гиппуровая кислота, ионы цинка, кобальта, марганца. Кристаллизация происходит в перенасыщенном растворе, этому способствует также изменение рН мочи. В очень кислой моче с рН 5 и ниже в основном осаждается мочевая кислота, при рН 5 - 6 осаждаются кальция оксалаты, при рН - кальция фосфаты.
Механизм возникновения . Камни, состоящие из солей кальция (оксалаты, фосфаты) образуются при избыточном выделении в мочу мукопротеидов. В моче имеется особая фракция мукопротеидов, способная связывать кальций. Кроме того в моче увеличена концетрация ионов кальция, как следствие снижения его реабсорбции в канальцах. Кроме того кристаллизации кальция способствует снижение в моче содержания магния и цитратов, которые в нормальных условиях удерживают ионизированный кальций в растворенном состоянии.
Нарушение обмена кальция, возникающее при разрушении костной ткани (тяжелые травмы, поражение паращитовидных желез), способствует камнеобразованию.
Органические камни, состоящие из мочевой кислоты (ураты), образуются в результате повышения концентрации мочевой кислоты в моче, увеличении кислотности мочи. Причиной может быть снижение способности почек образовывать аммиак. Уратные камни могут возникать при некоторых заболеваниях крови (полицитемии, лейкозах), подагре, других состояниях, сопровождающихся нарушением пуринового обмена.
Камнеобразование может происходить при приеме больших доз сульфаниламидных препаратов.
Другие факторы.
Географические факторы (жаркий и сухой климат, способствующий потоотделению - уменьшение объема мочи, увеличение концентрации в ней солей, что способствует камнеобразованию). Употребление сильно минерализованной (жесткой) воды, содержащей значительные количества солей кальция.
Односторонне питание, бедное витаминами А, группы В. Семейная предрасположенность. Инфекция мочевых путей ведет к нарушению уродинамики, изменению реакции мочи, снижению ее коллоидной стабильности.
Застой мочи, возникающий при различных нарушениях в мочевыделительной системе (сужение и перегиб мочеточника и др.). Камни чаще всего образуются в почках, хотя могут локализоваться в мочеточника и мочевом пузыре. Величина м.б. от небольшой песчинки до десятков и даже сотен грамм. Единичные и множественные, разнообразной формы. Камень может заполнять и повторять форму почечной лоханки - коралловидный.