Ожоговый шок
Ведущими симптомами ожогового шока являются олигоанурия, снижение температуры тела и кожно-ректального градиента и лишь затем – падение артериального давления.
Ожоговый шок легкой и средней степени тяжести чаще бывает у пострадавших молодого и среднего возраста с неотягощенным анамнезом, при ожогах 15-20% ППТ. При неглубоких поражениях кожи больные испытывают сильную боль, поэтому они могут быть возбуждены. Гемодинамические показатели не выходят за нижние границы нормы, почасовый диурез не снижен. Если инфузионная терапия запаздывает на 6-8 часов, развиваются гемоконцентрация и олигурия.
Тяжелый ожоговый шок развивается при поражении 21-60% ППТ. Для него характерны быстро развивающиеся заторможенность и адинамия при сохраненном сознании. Гемодинамика поддерживается инфузионной терапией с вазопрессорами. Жалобы на жажду, диспепсию. Может быть парез кишечника, острое расширение желудка. Выражены: олигурия, поддающаяся медикаментозной коррекции, гемоконцентрация (гематокрит достигает 56-60%) и умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией.
Крайне тяжелый ожоговый шок развивается при поражении более 60% ППТ. Сознание нарушено до сопора. Пульс нитевидный. Гемодинамика нестабильная с тенденцией к стойкой гипотонии, которая не поддается медикаментозной коррекции. Дыхание поверхностное, частое. Как правило, наблюдаются рвота, парез кишечника. Первые порции мочи с признаками гематурии, быстро наступает анурия. Гемоконцентрация с гематокритом более 60%. Нарастают гиперкалиемия и некомпенсированный смешанный ацидоз.
Особенности инфузионной терапии при ожоговом шоке
Инфузионная заключается во внутривенном струйном введении сбалансированных солевых растворов через катетеры диаметром 1,2-1,4 мм, установленные в одну или две периферические вены. Нужно следовать правилу Delming’a (периферический венозный доступ в неповрежденной области → периферический венозный доступ в обожженной области → центральный венозный доступ в неповрежденной области → центральный венозный доступ в обожженной области), чтобы уменьшить риск инфицирования.
При необходимости центрального доступа проводят пункцию бедренной вены. Объем и темп инфузии определяются тяжестью состояния больного и зависят от суточного объема жидкости, необходимого для возмещения дефицита ОЦК.
При проведении инфузионной терапии руководствуются следующими правилами:
Темп инфузии и компонентность растворов определяются временем от момента поражения.
Первые 24 часа ожогового шока:
суточный объем инфузии рассчитывают по формуле Паркланда:
скорость инфузии:
50% расчетного объема вводят в первые 8 часов;
25% - во вторые 8 часов;
25% - в третьи 8 часов.
компонентность растворов у взрослых: в первые 24 часа используются только кристаллоиды (раствор Рингера или изотонический солевой раствор).
Растворы глюкозы в первые сутки получения тяжелой ожоговой травмы у взрослых не используют, т.к. вследствие нарушения функции капиллярной мембраны они проникают в межклеточное пространство и способствуют образованию отеков, нарушению питания тканей и усугублению уже имеющихся повреждений.
На вторые сутки объем инфузии составляет 70% от первонального объема (при достижении диуреза не < 50 мл/ч. Уже добавляются коллоиды (20 мл/кг).