Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

ОАК:

Гемоглобин – 133 г/л

Эритроциты – 4,57*10¹²/л

Тромбоциты – 226*10⁹/л

Лейкоциты – 9,6*10⁹/л

Лейкоцитарная формула:

- палочкоядерные нейтрофилы – 6%

- сегментоядерные нейтрофилы - 52%

- базофилы - 1%

- эозинофилы -1%

- лимфоциты – 34%

- моноциты -6%

СОЭ : 4 мм/ч

Общий анализ мочи:

Цвет соломенно-жёлтый, прозрачность – мутная, удельный вес – 1020. Реакция нейтральная. Белка нет. Сахар, желчные пигменты – отрицательный.

Биохимическое исследование крови:

Креатинин – 107 мкм/л

Глюкоза – 4,7

Мочевина – 7,3

ЛДГ - 423

Холестерин – 4,38

Триглицериды – 2,59

АсТ - 19

АлТ - 15

Билирубин прямой – 2,69

Билирубин общий – 12,4

Экг. Заключение

Фибрилляция предсердий; тахисистолическая форма с ЧСС 80-170 в 1´ (в среднем – 125 уд/мин); нормальное положение ЭОС; нарушена внутрижелудочковая проводимость; возможна гипертрофия отделов сердца; диффузные изменения в миокарде; слабо нарастает R в V₁ и V₃.

Рекомендация: снять высокие отведения.

Диагноз:

Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесенный инфаркт миокарда неопределенного срока давности. Артериальная гипертензия IIIстепени, IIIстадии, риск 4

Фон: Экзогенно-конституциональное ожирение I степени

Осложнения: ХСН 2А ФК III. Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма.

Обоснование диагноза:

Диагноз был построен на основании жалоб на: учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку при физической нагрузке (при ходьбе на расстояния 200м), давяще - сжимающие боли за грудиной при физической нагрузке (при ходьбе на расстояния 200м, в особенности, при ходьбе на улицу в холодное время года) и иногда в покое; данных анамнеза: длительное время страдает артериальной гипертензией с максимальным повышением АД до 180 и 110 мм. рт. ст., при комфортном АД 120 и 90 мм. рт. ст., длительно страдает стенокардией напряжения, в период с 2001 по 2003 годы были выявлены инфарктные изменения на ЭКГ и поставлен диагноз: ишемическая болезнь сердца; перенесенный инфаркт миокарда неопределенного срока давности.