Гоу впо Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Кафедра госпитальной терапии лечебного факультета
Зав. каф.: профессор А.П. Ребров
Руководитель группы: асс.Яковлева Е.В.
История болезни
Больной А.С.И., 38 лет
Основной диагноз:Вторичный инфекционный эндокардит протезированного клапана, подострое течение. Геморрагический васкулит. Панцитопения. Гепатоспленомегалия. Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма, стадия обострения.
Фоновые заболевания:Врожденный порок сердца, миксоматозная дегенерация митрального клапана. Состояние после протезирования митрального клапана, пластика трикуспидального клапана 25.08.2009
Сопутствующие заболевания:Остеохондроз
Осложнения:НIIБ (IVФК). Персистирующая форма трепетания предсердий
Куратор: студентка 19 группы
5 курса лечебного факультета
Салуквадзе С.В.
Дата курации: 10.06.13г.
Саратов 2013
Паспортная часть
Дата рождения: 25.04.74
Пол: мужской
Профессия: водитель
Место жительства: г.Балаково
Дата поступления: 4.06.13
Жалобы
На момент поступления:
-повышение температуры до 39С преимущественно в вечернее время
-повышенная утомляемость
-озноб
-петехиальные геморрагические высыпания, небольших размеров, не бледнеющие при надавливании, безболезненные при пальпации.
-снижение массы тела
-одышка при физической нагрузке
-отеки на нижних конечностях
-боли в поясничном отделе, ноющего характера, постоянные, усиливающиеся в вечернее время и ослабевающие к утру, которые возникают при длительном вынужденном положении (в сидячем положении), иррадиирующиеся в правое бедро и голень, купируются при приеме НПВС.
Anamnesis morbi
Пациент считает себя больным с 18 лет года, когда впервые при прохождении медицинской комиссии был выявлен врожденный порок сердца. Больной ранее никаких жалоб со стороны сердца не предъявлял. После постановки диагноза был освобожден от воинской службы. Лечение не проводилось.
Впервые больной начал предъявлять жалобы в 35 лет, когда стал отмечать повышенную утомляемость, слабость. Это он связывал с перегруженностью на работе. К врачу не обращался.
Затем к ранее указанным жалобам присоединилась незначительная одышка при физической нагрузке, повышение температуры до 38С, отек нижних конечностей, перебои в работе сердца. Это послужило поводом для обращения к врачу по месту жительства. После обследования в г.Балашове на ЭхоКГ была выявлена «Миксоматозная дегенерация митрального клапана тяжелой степени с относительной недостаточностью трикуспидального клапана, застой НПВ». При ЭКГ – мерцательная аритмия, тахисистолия. Был направлен в КХЦ, где было проведено протезирование митрального клапана, пластика трикуспидального клапана. После операции больной почувствовал улучшение состояния, купировались отеки на нижних конечностях.
В феврале 2012 году больного стали беспокоить кашель, повышение температуры до фебрильных цифр (39 С), озноб, одышка при небольшой физической нагрузке и так же могла наблюдаться и в покое. Обратился с этими жалобами к врачу. Было произведено рентгенологическое обследование. На рентгенологическом снимке патологических изменений выявлено не было. Была назначена антибактериальная терапия, после чего через 2 недели температура нормализовалась.
В августе этого же года больного стали беспокоить стреляющие боли в пояснице, слабость. Обратился к врачу и был направлен в терапевтическое отделение, где был поставлен диагноз «Остеохондроз поясничного отдела позвоночника».
В сентябре 2012 года лечился в неврологическом отделении.
В мае 2013 обратился в КХЦ для обследования и составления плана дальнейшего лечения. На тот момент больной предъявлял жалобы на повышение температуры до 38 С, озноб, отдышку, геморрагические высыпания на нижних конечностях, боль в спине, снижение массы тела. После обследования был направлен в ревматологическое отделение ОКБ.