- •Гоу впо Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Кафедра госпитальной терапии лечебного факультета
- •История болезни
- •Паспортная часть
- •Anamnesis morbi
- •Anamnesis vitae
- •Настоящее состояние больного
- •Система органов дыхания
- •Сердечно-сосудистая система
- •Система органов пищеварения
- •Мочевыделительная система
- •Нервная система
- •Предварительный диагноз
- •План обследования
- •Данные дополнительных методов исследования
- •Окончательный диагноз
- •План лечения
- •Дневник наблюдения за больным
- •Эпикриз
Окончательный диагноз
Основной диагноз:Вторичный инфекционный эндокардит протезированного клапана, подострое течение. Геморрагический васкулит. Панцитопения. Гепатоспленомегалия. Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма, стадия обострения.
Фоновые заболевания:Врожденный порок сердца, миксоматозная дегенерация митрального клапана. Состояние после протезирования митрального клапана, пластика трикуспидального клапана 25.08.2009
Сопутствующие заболевания:Остеохондроз
Осложнения:НIIБ (IVФК). Персистирующая форма трепетания предсердий
План лечения
-Режим стационарный
-Диета. Стол №10
Лечение инфекционного эндокардита:
-АБ терапия:
Гентамицина по 1 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 2 нед.
Ампициллин 2г каждые 4 часа в течение 4 нед.
Раствор глюкоза 10% - 50 мл
Раствор KCl 4%-100 мл
Инсулин 6-8 ЕД
Лечение Н 2Б:
-и-АПФ:
Эналаприл 10 мг 2 раза в день до еды
-В-блокаторы:
Бисопролол 10 мг 1 раз в сутки
-Диуретики:
Фурасемид 40 мг 1 раз в сутки
Лечение хранического гломерулонефрита:
-Глюкокортикостероиды:
Преднизолон 1 мг/кг внутрь
Дипиридамол 75 мг внутрь 4 раза в день
Для купирование болей в пояснице:
-НПВС:
Диклофенак 2мл в/м
Дневник наблюдения за больным
|
Дата |
Дневник наблюдения |
Назначения
|
|
11.06.13 |
Состояние средне тяжести, сознание ясное, положение активное. Жалобы на незначительные геморрагические высыпания на нижних конечностях, . Температура тела 36,8 Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст, пульс 65 в 1 мин. Кожные покровы бледные. При аускультации ослабление I тона сердца, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пальпация живота безболезненная во всех отделах.
|
Стол №10 -Гентамицина по 1 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение Ампициллин 2г каждые 4 часа -Раствор глюкоза 10% - 50 мл Раствор KCl 4%-100 мл Инсулин 6-8 ЕД -Эналаприл 10 мг 2 раза в день до еды -Фурасемид 40 мг 1 раз в сутки -Преднизолон 1 мг/кг внутрь -Дипиридамол 75 мг внутрб 4 раза в день -Диклофенак 2мл в/м (при болях в пояснице)
|
|
12.06.13 |
Состояние средне тяжести, сознание ясное, положение активное. Жалобы на незначительные геморрагические высыпания на нижних конечностях, . Температура тела 36,8 Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст, пульс 65 в 1 мин. Кожные покровы бледные. При аускультации ослабление I тона сердца, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пальпация живота безболезненная во всех отделах. |
Назначения те же, без изменений |
|
13.06.13 |
Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Жалобы на незначительные геморрагические высыпания на нижних конечностях, . Температура тела 36,8 Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст, пульс 65 в 1 мин. Кожные покровы бледные. При аускультации ослабление I тона сердца, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пальпация живота безболезненная во всех отделах. |
Назначения те же, без изменений |