24.7. Лечение гипотиреоза
Показанием для начала заместительной терапии тиреоидными гормонами является любой манифестный или субклинический первичный гипотиреоз, если уровень ТТГ превышает 10 мЕд/л, высокие титры антител к тиропироксидазе и высокие (атерогенные) уровни липидов крови.
Заместительная терапия первичного гипотиреоза проводится пожизненно (исключение составляет преходящий гипотиреоз). Для этого предпочтительно использовать препараты левотироксина (L-тироксин).
Комбинированные препараты (тиреотом, тиреокомб) могут назначаться больным, не имеющим сопутствующей кардиальной патологии (табл. 24.5).
Таблица 24.5
Основные клинико-фармакологические параметры тиреоидных препаратов
Начальная доза левотироксина определяется индивидуально и зависит от возраста, массы тела, наличия сопутствующей патологии. Левотироксин принимается натощак за 30 минут до еды однократно утром.
Адекватность терапии у больных первичным гипотиреозом оценивается по уровню в крови ТТГ, а у больных вторичным гипотиреозом – по уровню свободного Т4.
Контроль эффективности терапии по уровню ТТГ необходимо проводить не ранее чем через 6 – 8 недель лечения.
Потребность в левотироксине у детей значительно выше, а у пожилых лиц существенно ниже, чем у взрослых. У женщин во время беременности она увеличивается.
Потребность в левотироксине может зависеть от характера питания, уровня физической активности, наличия сопутствующих заболеваний, приема ряда медикаментов (табл. 24.6), но не зависит от температуры окружающей среды.
При сочетании первичного гипотиреоза с надпочечниковой недостаточностью лечение гипотиреоза левотироксином начинается только после достижения компенсации гипокортицизма глюкокортикоидными препаратами.
Расчет дозы тиреоидных гормонов для больных гипотиреозом.
Без кардиальной патологии или моложе 55 лет: расчетная доза 1,6 – 1,8 мкг/кг массы тела, начальная доза 25 – 50 мкг/сут, увеличение дозы на 25 – 50 мкг через каждые 5 – 7 дней.
С кардиальной патологией или старше 55 лет: расчетная доза 0,9 мкг/кг массы тела, начальная доза 6,5 – 12,5 мкг каждые 2 месяца, при появлении или ухудшении кардиальной симптоматики дозу снижают до предыдущей.
Таблица 24.6
Лекарственные взаимодействия, влияющие на эффективность терапии левотироксином
C ожирением дозу левотироксина рассчитывают на 1 кг идеальной массы тела.
Особенности лечения пациентов с субклиническим гипотиреозом. При обнаруженном субклиническом гипотиреозе, повторное определение в крови уровня ТТГ проводится через 3 – 6 месяцев. Заместительная терапия левотироксином обычно назначается длительно или постоянно (при уровне в крови ТТГ > 10 мЕд/л или как минимум 2-кратном выявлении уровня ТТГ между 5 и 10 мЕд/л).
Общеизвестно, что длительное использование тиреоидных препаратов (L-тироксина, трийодтиронина, тиреотома и др.) при гипотиреозе (особенно при наиболее часто встречающейся аутоиммунной его форме) применяется не только с целью заместительной терапии, но и с целью определенного восстановления состояния иммунной системы, а также строения и функционирования патологически измененной ЩЖ.
Следует обратить серьезное внимание на полученные нами новые и важные данные, свидетельствующие о том, что применение низкоинтенсивного лазерного инфракрасного излучения (НИЛИ) при патологически измененной ЩЖ, сопровождающейся субклиническим гипотиреозом как у крыс (вызываемом длительным введением мерказолила и/или расширенной субтотальной резекцией ЩЖ), так и у больных (страдающих аутоиммунным тиреоидитом и/или постоперационным гипотиреозом) имело выраженный положительный лечебный эффект, довольно сходный с длительным назначением тиреоидных гормонов. Данный эффект проявлялся ослаблениями основных проявлений субклинического аутоиммунного и постоперационного гипотиреоза (существенным повышением содержания в плазме крови Т4 и снижением уровня ТТГ до субнормальных значений), а также значительным увеличением постоперационного остатка тканей ЩЖ с восстановлением размеров, формы и структуры её фолликулярного эпителия.
Кроме того, сотрудниками кафедры хирургических болезней РязГМУ Росздрава, установлено, что НИЛИ позволяет снизить дозу назначаемых с целью заместительной терапии тиреоидных препаратов (L-тироксина и других). Это обусловлено тем, что воздействие на патологически измененную ЩЖ инфракрасным НИЛИ отчетливо стимулирует структурно-функциональную активность данной жизненно важной эндокринной железы, в частности, повышает репаративную регенерацию ее поврежденных тиреоцитов и синтез в них тиреоидных гормонов.
Длительное применение НИЛИ при гипотиреозе позволяет уменьшить терапевтическую дозу тиреоидных гормонов (а значит ослабить их тормозящее продукцию ТТГ действие), а по мере восстановления тканей ЩЖ (в результате их активной репаративной регенерации), иногда даже полностью отказаться от их применения.
Известно, что морфологическим проявлением аутоиммунного тиреоидита является наличие лимфоидной инфильтрации ЩЖ, которую можно определить патоморфолого-цитологическим методом исследования с использованием тонкоигольной пункционной биопсии ЩЖ. Последняя является надежным диагностическим методом, позволяющим не только выявить гипотиреоз и его клиническую форму, но и определить его степень и стадию развития. Внедренная в клиническую практику классификация аутоиммунного тиреоидита, основанная на цитологических и иммунологических признаках, позволяет определить не только тактику, но и эффективность лечения гипотиреоидных больных.
Лечение гипотиреоидной комы. Гипотиреоидная кома – это угрожающее жизни осложнение гипотиреоза. Летальность ее составляет 60 – 80 %. В первую очередь кома развивается у пожилых пациентов с длительно некомпенсированным гипотиреозом. Разрешающими факторами являются тяжелые сопутствующие заболевания, операции, травмы, длительный прием седативных препаратов и наркотиков, переохлаждение и состояния или заболевания, сопровождающиеся гипотермией, а также неадекватно проводимая терапия.
Основу патогенеза составляет альвеолярная гиповентиляция с последующей гипоксией жизненно важных органов. Основным симптомом гипотиреоидной комы является снижение температуры тела. Кома сопровождается прогрессирующими угнетением структур ЦНС, всех типов рефлексов, нарастающей брадикардией, снижением артериального давления и гипогликемией.
Лечение комы начинают с внутривенного введения левотироксина в дозе от 250 до 500 мкг каждые 6 часов в течение суток, затем дозу уменьшают до 100 мкг/сут.
Альтернативным методом лечения является одномоментное введение трийодтиронина в дозе 100 мкг через парентеральный зонд. Далее введение препарата повторяют через каждые 12 часов, корригируя дозу в зависимости от динамики клинических проявлений и температуры тела. Кроме того, больной должен получать адекватное количество необходимых глюкокортикоидов (преднизолон, гидрокортизон и др.).
Общие необходимые лечебные мероприятия включают в себя: 1) медленное постепенное согревание больного не выше одного градуса в час; 2) введение 40 % раствора глюкозы при гипогликемии или гипертонического раствора NaCl при гипонатриемии; 3) назначение при гипотонии плазмозаменителей, альбумина, дигоксина; 4) назначение антибиотиков при наличии инфекции; 6) обязательное проведение парентерального питания на фоне затянувшейся комы.
Профилактика гипотиреоза. Американская тиреоидологическая ассоциация рекомендует проведение скрининга гипотиреоза у всех женщин старше 35 лет и мужчин старше 50 лет с интервалом в 5 лет.
В России такое обследование вряд ли возможно, но врач любой специальности должен проводить диагностику гипотиреоза, в том числе субклинического, особенно при наличии факторов риска.
Достаточно высокая распространенность гипотиреоза в мире и в России, неспецифичность многих клинических проявлений, простая лабораторная диагностика, легкость и эффективность терапии свидетельствуют о необходимости скринингового выявления гипотиреоза, особенно у женщин и пожилых пациентов.
Наличие йодной и, в меньшей степени, селеновой недостаточности – практически на всей территории РФ – диктует необходимость продолжения проведения мероприятий по ликвидации в пище и воде дефицита таких жизненно важных микроэлементов как йод и селен. Профилактика гипотиреоза предусматривает обязательное употребление йодсодержащих пищевых продуктов, в связи с чем необходимо включать в рацион йодированную соль и ряд продуктов моря (рыба, крабы, кальмары, морские водоросли). На сегодняшний день многие производители специально обогащают йодом и селеном продукты питания в целях устранения дефицита данных микроэлементов, отмечаемого в определенных регионах России и мира. Кроме того, следует уменьшить употребление продуктов питания, которые снижают поступление йода в организм (капуста, арахис, соевые бобы, горчица, просо).
Для профилактики гипотиреоза желательно стараться избегать стрессовых ситуаций, умственную работу сочетать с отдыхом, следовать релаксационным методикам, проводить аутотренинги.
Профилактика приобретенного гипотиреоза заключается в совершенствовании методик оперативных вмешательств на щитовидной железе, правильном подборе доз антитиреоидных средств при лечении диффузного токсического зоба, целенаправленном и своевременно начатом лечении аутоиммунного тиреоидита, а также в применении рациональных доз при использовании элементарного йода или его соединений в качестве лекарственных средств.