24.4. Патогенез гипотиреоза

При выраженном дефиците тиреоидных гормонов развиваются разнообразные и значительно выраженные метаболические, структурные и физиологические (функциональные) изменения практически всех клеток, тканей, органов, а также исполнительных и регуляторных систем.

Морфологические изменения в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системе при гипотиреозе. Они обусловлены в большей степени этиологическими, а также патогенетическими факторами.

При первичном гипотиреозе , как правило, наблюдается гипотрофия или атрофия железистой ткани ЩЖ, проявляющаяся значительным уменьшением фолликулов и разрастанием фиброзной ткани. При этом клетки фолликулярного эпителия (тиреоциты) становятся плоскими. Одновременно с этим в гипофизе отмечается гипертрофия и гиперплазия клеток, вырабатывающих тиреотропин (ТТГ) и/или тиреолиберин (ТЛ).

При вторичном гипотиреозе отмечаются патоморфологические (опухолевые, деструктивные) изменения клеток гипофиза.

При третичном гипотиреозе наблюдаются патоморфологические изменения в клетках гипоталамуса, продуцирующих тиреолиберин или тиреостатин.

Гипотиреоз и расстройства обмена веществ. Энергетический обмен сопровождается снижением:

потребления кислорода тканями;

величины основного обмена;

утилизации энергетических субстратов;

образования и расходования энергии (АТФ, АДФ, КРФ);

термогенеза (сопровождающегося уменьшением температуры тела, непереносимо-стью холода, постоянной зябкостью);

выработки различных энергозависимых ферментов;

аппетита (а значит уменьшение поступления в организм питательных и регуляторныхвеществ).

Изменение белкового обмена сопровождается замедлением как синтеза, так и распада белков. У большинства пациентов с гипотиреозом отмечается положительный азотистый баланс и некоторое повышение в крови альбумина. В большинстве тканей, особенно в соединительнотканных структурах, накапливается гликопротеин муцин, содержащий значительные количества гликозаминогликанов, особенно гиалуроновой и хондроитинсерной кислот. Последние, в силу своей гидрофильности, способны задерживать избыток воды и вызывать развитие слизистого отека (микседемы) различных тканей и органов, особенно лица и кожи передней поверхности голеней, а также способствуют развитию гидроторакса и гидроперикарда. На фоне эффективного лечения гипотиреоза обычно отмечается мобилизация внеклеточных белков, сопровождающаяся развитием отрицательного азотистого баланса из-за усиленной экскреции азотистых оснований.

Особое значение при гипотиреозе имеет повышение образования в биосредах (в том числе в плазме крови) организма аминокислоты гомоцистеина, являющейся продуктом деметилирования метионана. В настоящее время доказана роль избытка гомоцистеина в развитии атеросклероза, инфаркта миокарда, артериальных и венозных тромбоэмболий и смертности.

Изменение липидного обмена атерогенного характера отмечается у подавляющей части больных гипотиреозом. Чаще встречается гиперлипидемия IIA и IIB типов по Д. Фредриксону, реже – III и IV типов. Обычно выявляется значительное повышение в сыворотке крови уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), а также умеренное увеличение содержания триглицеридов. Снижается синтез липидов.

Изменение углеводного обмена проявляется уменьшением всасывания (абсорбции) глюкозы в кишечнике, низким гликемическим пиком в оральном глюкозотолерантном тесте, замедлением утилизации липосахаров клетками. Одновременно отмечается снижение и отсроченность пикового уровня инсулина в ответ на нагрузку глюкозой (хотя истинной инсулинорезистентности при гипотиреозе не развивается). Гипотиреоз сопровождается процессами как окислительного фосфорилирования, так и гликолиза глюкозы.

Изменение электролитного обмена обусловлено недостатком поступления с пищей (в силу гипорексии) не только субстратов окисления и ФАВ, но и различных макро- и микроэлементов, приводящим к разнообразным структурным, метаболическим и функциональным расстройствам. Ведущими электролитными сдвигами являются снижение в крови содержания калия и увеличение содержания натрия.

Гиперферментемия обычно сопровождается повышением активности креатинфосфокиназы (КФК), аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), амилазы и щелочной фосфотазы. Данное обстоятельство необходимо учитывать при дифференциальной диагностике инфаркта миокарда.

Перечисленные многообразные метаболические изменения, в зависимости от скорости, формы и тяжести развития гипотиреоза, рано или поздно приводят к морфологическим и функциональным нарушениям практически всех органов исполнительных и регуляторных систем.

Гипотиреоз и расстройства исполнительных и регуляторных систем. Основу последних составляет патология сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной, эритроцитарной и барьерной исполнительных систем, а также нервной, сенсорной, эндокринной и иммунной регуляторных систем.

Патология сердечно-сосудистой системы при гипотиреозе отмечается всегда и обусловлена степенью и длительностью дефицита тиреоидных гормонов. Обычно проявляется:

кардиалгией с возможными типичными приступами стенокардии, нарушениямиритма сердечной деятельности (у подавляющего большинства больных – брадикардия и экстрасистолия и лишь у 5 – 10 % больных возможна тахикардия, вероятно, за счет анемии и выраженной недостаточности кровообращения);

увеличением границ сердца (обусловлено развитием миокардиодистрофии и кардио-мегалии, а также гидроперикардом);

глухостью тонов сердца, интенсивным систолическим шумом в области верхушкисердца;

выпотом в полость перикарда (перикардиальная жидкость, выявляемая с помощьюэхокардиографии у 30 – 80 % больных в количестве от 15 до 100 мл и более, которая богата холестерином и белком).

При тяжелом поражении миокарда и выраженном гидроперикарде обычно развивается недостаточность кровообращения. На электрокардиограмме (ЭКГ), кроме брадикардии, отмечаются низкий вольтаж зубцов, снижение от изолинии сегмента ST.

Артериальное давление повышено у 10 – 50 % больных (у остальных оно может быть нормальным или пониженным). Причинами артериальной гипертензии являются повышение периферического сосудистого сопротивления, снижение продукции предсердного натрийуретического фактора, повышение чувствительности артериальной стенки к сосудосуживающему действию катехоламинов.

Патология системы внешнего дыхания при гипотиреозе проявляется затруднением носового дыхания, обусловленным набуханием слизистой оболочки носа вследствие развития вазомоторного ринита. Больные предрасположены к развитию пневмоний и острых респираторных вирусных заболеваний.

Патология пищеварительного тракта при гипотиреозе часто развивается атрофия и отек слизистой оболочки желудка и кишечника. Клинически это проявляется развитием хронического гастрита (снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии после еды, отрыжка воздухом, снижение кислотности и объема желудочного сока), нарушением всасывательной способности слизистой кишечника. Снижение моторной функции желудочно-кишечного тракта приводит к тошноте, рвоте, растяжению желудка, кишечника, выраженным запорам, в тяжелых случаях – к мегаколону и даже паралитической кишечной непроходимости.

Патология выделительной системы при гипотиреозе характеризуется уменьшением скорости почечного кровотока, клубочковой фильтрации, что приводит к снижению диуреза, задержке жидкости и натрия в организме. В анализах мочи отмечается протеинурия. Больные предрасположены к развитию хронического пиелонефрита.

Патология эритроцитов при гипотиреозе проявляется развитием гипохромной анемии (что обусловлено снижением всасывания железа в тонком кишечнике и отсутствием стимулирующего влияния тиреоидных гормонов на эритропоэз), реже – В₁₂-дефицитная анемия

(вследствие угнетения синтеза внутреннего фактора Кастла в слизистой желудка и нарушения всасывания витамина B₁₂ в кишечнике из-за гипо- и дистрофических процессов в их слизистых).

Патология кожно-слизистого барьера при гипотиреозе характеризуется развитием микседематозного и периорбитального отека кожи слизистых, что проявляется: 1) одутловатостью лица, 2) увеличенными губами, а также языком с отпечатками зубов, 3) отечностью конечностей (особенно передней поверхности голеней), 4) возникновением желтушности кожных покровов из-за гиперкаротинемии, 5) выпадением и более медленным ростом волос на голове, бровях, изменением интенсивности окраски (волосы становятся более тусклыми).

Патология нервной системы при гипотиреозе отмечается как в периферических, так и в центральных ее отделах.

У 80 % больных наблюдается поражение периферической нервной системы, обычно в виде мононейропатии. Проявляется это парестезиями, онемением рук, ног, возможно развитие карпального, кубитального синдромов (вследствие сдавления нервных стволов в костносвязочных каналах), характерно снижение сухожильных рефлексов.

Нарушение функционального состояния головного мозга проявляется снижением памяти и умственной работоспособности, некритичностью к себе, окружающим, а также необщительностью, заторможенностью, сонливостью. В тяжелых случаях возможны нарушения психики: депрессия, галлюцинации, бред.

Так как тиреоидные гормоны необходимы для созревания и дифференцировки ЦНС, то при врожденном гипотиреозе, при отсутствии своевременной заместительной терапии тиреоидными гормонами, нарушается нормальное психическое развитие, наблюдается умственное недоразвитие (кретинизм).

Патология сенсорных систем при гипотиреозе проявляется преимущественно расстройствами слуха и зрения. Нарушение слуха возникает обычно из-за развития отека евстахиевой трубы. Голос становится охрипшим или осипшим вследствие отека и утолщения голосовых связок. Нарушения со стороны органа зрения проявляются развитием катаракты, снижением остроты зрения, нарушением цветовосприятия, снижением адаптации к темноте. Это связано с изменением проницаемости сосудистой стенки и снижением эластических свойств артерий и вен сетчатки, возможно, также с низким системным артериальным давлением.

Патология эндокринной системы при гипотиреозе характеризуется полиэндокринными расстройствами, снижением образования кортизола и уменьшение его метаболизма. Отмечается падение функциональных резервов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Сочетание гипотиреоза на фоне аутоиммунного тиреоидита и недостаточности коры надпочечников аутоиммунного генеза называется синдромом Шмидта.

У женщин нарушения функции половых желез проявляются развитием аменореи, бесплодия. При первичном гипотиреозе часто имеется сочетание гиперпролактинемии, галактореи и аменореи – гиперпролактинемического гипогонадизма (Ван-Вика-Хеннеса-Росса). Недостаток тиреоидных гормонов приводит к увеличению секреции тиреолиберина, который способствует повышению продукции пролактина аденогипофизом, гиперпролактинемия блокирует действие гонадотропинов на уровне яичников, что приводит к аменорее.

У мужчин исчезает libido sexualis, развивается половая слабость.

Нередко гипотиреоз сочетается с инсулинозависимым сахарным диабетом (СД 1 типа), при этом возможны частые гипогликемии, так как при гипотиреозе нарушается всасывание углеводов в кишечнике. Сочетание гипотиреоза с СД 1 типа обусловлено развитием аутоиммунных механизмов.

Иммунные нарушения при гипотиреозе. При гипотиреозе имеет место вторичная иммунная недостаточность со снижением количества Т-лимфоцитов. Это сопровождается склонностью к часто возникающим ОРВИ, рецидивам простого герпеса, пневмониям, обострениям хронического обструктивного бронхита.