25.4. Лечение болезни Грейвса – Базедова

Терапия данного заболевания должна быть своевременной, комплексной, длительной, патогенетически обоснованной и эффективной. Она обязательно должна включать медикаментозное (включающее различные гипотиреоидные и другие лекарственные препараты, в том числе радиоактивный йод), психотерапевтическое и хирургическое лечение.

Медикаментозная терапия. Тионамиды мерказолил (метимазол, тиамазол) и пропилтиоурацил (пропицил) тормозят органификацию йодида и конденсацию йодтирозинов, что приводит к блокаде синтеза и освобождения тиреоидных гормонов. Основные клинико-фармакологические параметры перечисленных гипотиреоидных препаратов представлены в табл. 25.1.

Таблица 25.1

Сравнение фармакодинамики и фармакокинетики основных гипотиреоидных препаратов

Мерказолил назначается в стартовой дозе 30 – 40 мг/сут в сочетании с бетаадреноблокаторами (например, атенолол 100 мг/сут) под еженедельным, а в дальнейшем ежемесячным контролем уровня лейкоцитов в крови. По мере прогрессирования лейкопении препараты постепенно отменяются, а доза мерказолила также постепенно снижается до поддерживающей (5 – 10 мг/сут), которая принимается полтора года (у детей 2 года). По достижении эутиреоидного состояния (нормализация уровня ТТГ) назначается заместительная терапия Lтироксином (50 – 75 мг/сут), который также принимается на протяжении полутора лет. Длительная терапия одновременно мерказолилом и L-тироксином известна как схема «блокируй и замещай». Мерказолил в данном случае блокирует секрецию тиреоидных гормонов, а Lтироксин поддерживает эутиреоидное состояние (при монотерапии мерказолилом развивается медикаментозный гипотиреоз), предотвращая, таким образом, возможный зобогенный эффект мерказолила. Частота рецидивов после медикаментозного лечения составляет около 40 %.

Тяжелыми, хотя и редкими (< 1 % случаев), осложнениями терапии тионамидами могут быть агранулоцитоз, васкулиты, холестатическая желтуха, тромбоцитопения. В 1 – 5 % случаев встречаются сыпь, зуд, крапивница, транзиторная гранулоцитопения, артралгии.

При заболевании болезнью Грейвса – Базедова во время беременности препаратом выбора тиреостатической терапии является пропилтиоурацил в минимально необходимой дозе (100 – 300 мг/сут), который при беременности с L-тироксином не сочетают. Глюкокортикоиды при болезни Грейвса – Базедова назначаются только в случае имеющейся тирогенной надпочечниковой недостаточности, при малых и больших оперативных вмешательствах, тиреотоксическом кризе.

При тиреотоксическом кризе гидрокортизон вводится внутривенно, сначала в дозе 100 мг в/в, далее по 50 мг каждые 4 ч, в сочетании с дезинтоксикационной терапией (плазмаферез 3 – 5 л/сут), одновременно назначаются тиреостатики, предпочтение среди которых отдается пропилтиоурацилу (400 – 600 мг/сут), при его отсутствии используется мерказолил (40 – 60 мг/сут). Осложнения терапии мерказолилом проявляются, главным образом, в виде агранулоцитоза. Аллергические реакции при его применении возникают очень редко.

Хирургическое лечение. Субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ проводится после достижения эутиреоза с помощью тиреостатиков. Показания: рецидив болезни Грейвса – Базедова после курса медикаментозной терапии, большие размеры зоба, особенно с узловыми изменениями, загрудинный зоб, непереносимость тиреостатиков. Частота послеоперационных рецидивов составляет 5 – 10 %. Осложнения: повреждение возвратного нерва с парезом гортани, гипопаратиреоз.

Терапия радиоактивным йодом. Радиоактивный ¹³¹I в дозе порядка 10 – 15 мКи. Показания: послеоперационный рецидив болезни Грейвса – Базедова, пожилой возраст, сопутствующая патология, делающая нежелательным или исключающая назначение тиреостатиков и/или проведение операции, отказ пациента от оперативного лечения. Первичный гипотиреоз, который может развиться после резекции ЩЖ и развивается практически у всех пациентов после терапии радиоактивным йодом, в современных условиях при возможности назначения заместительной терапии L-тироксином следует считать не осложнением, а исходом лечения. В Европе, и особенно в США, показания для терапии радиоактивным йодом значительно шире, чем в России. Она считается методом первого выбора у пациентов старше 35 лет (у женщин, не планирующих беременность), поскольку эффективна (быстро купирует симптомы тиреотоксикоза, рецидивы крайне редки), стоит недорого (по сравнению с длительными курсами терапии тиреостатиками и другими препаратами, оперативным лечением), безопасна (лучевая нагрузка минимальна; тяжелые осложнения, возможные при хирургическом лечении, исключаются).

Профилактика гипертиреоза. Предупреждение развития гипертиреоза состоит в правильном питании, адекватном употреблении йодосодержащих продуктов, своевременном лечении имеющейся патологии щитовидной железы, соблюдении адекватных санитарно-гигиенического, физического и умственного режимов жизнедеятельности.

Профилактика болезни Грейвса – Базедова, прежде всего, включает в себя сохранение людьми психического спокойствия, поскольку стрессы (особенно дисстрессы) – один из важных пусковых механизмов возникновения этой болезни. В целях ослабления или предупреждения развития стресса рекомендуется принимать легкие седативные препараты, особенно на основе трав (пить травяные чаи, принимать ванны с травяными успокаивающими экстрактами), а также проводить ароматерапию.

Для защиты организма от инфекционных воздействий рекомендуется укреплять иммунитет путем приема витаминов (особенно относящихся к группе В, C и Е) и проведения общеукрепляющих процедур (теплый душ, обливания теплой и слабоконтрастной водой, частые, непродолжительные прогулки и др.).

Поскольку болезнь Грейвса – Базедова связана с наследственной предрасположенностью, то тем, у кого есть или были страдающие этим заболеванием родственники, необходимо обращаться к врачу даже тогда, когда признаки болезни Грейвса – Базедова еще не видны (лучше перестраховаться, чем пропустить начальную стадию заболевания).

Важным профилактическим мероприятием является исключение любых процедур, вызывающих развитие интенсивного стресса (резкоконтрастный душ, длительное нахождение в холодной воде и др.), грязелечение, а также интенсивные и длительные физические и психические нагрузки. При возникновении первых признаков заболевания не рекомендуется резко менять климатическую зону и проводить отпуск в жарких странах, а отдыхать в регионе места проживания. Российские южные курорты если и посещать, то лучше осенью или весной, когда там комфортная температура.

Пациентам категорически запрещается заниматься самолечением.

Кроме того, как население, так и медицинские работники должны помнить, что большие дозы йода либо при самостоятельном их применении, либо в сочетании с множественными факторами риска могут привести к развитию тиреотоксикоза.