25.3. Диагностика болезни Грейвса – Базедова

Диагностика болезни Грейвса – Базедова, как правило, не вызывает больших затруднений. Только по жалобам больных и характерным внешним проявлениям данного заболевания (беспокойное поведение, блеск и выпячивание глаз, теплая влажная кожа, тремор, тахикардия, увеличение ЩЖ и др.) можно поставить диагноз болезни Грейвса – Базедова даже без специальных лабораторно-диагностических исследований.

Однако, в целях уточнения диагностики болезни Грейвса – Базедова, приходится использовать специальные методы изучения структуры и функции ЩЖ: 1) радионуклидное сканирование (сцинтиграфическое исследование) железы; 2) радиоиммунологическое или иммуноферментное определение в сыворотке крови и других биосредах организма уровня гормонов гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы (ТТГ, общих и свободных Т₃, Т₄), тиреостимулирующих антител, Т-лимфоцитов супрессоров; 3) морфо-цитологическое исследование тонкоигольных пунктатов ткани ЩЖ.

Важное место в клиническом обследовании при заболевании болезнью Грейвса – Базедова занимает пальпация ЩЖ. Последняя, чаще всего, позволяет определить на передней поверхности шеи зоб или диффузное увеличение ЩЖ. Под термином зоб (струма) следует понимать патологическое увеличение объема ЩЖ выше установленных нормативов, без уточнения ее функционального состояния. Нормальный объем ЩЖ, определяемый с помощью УЗИ, у мужчин составляет 9 – 25 мл, у женщин 9 – 18 мл. По макроскопической характеристике зоб, согласно современным представлениям, подразделяется на диффузный (увеличивается вся ЩЖ), узловой (в железе определяется одно узловое образование), многоузловой (в ЩЖ имеется два и более узловых образования) и смешанный (сочетание диффузного увеличения ЩЖ и наличия одного или нескольких узлов). Пальпация, являясь основным методом клинического исследования ЩЖ, все же не позволяет точно определить ее объем и, таким образом, самостоятельного значения для диагностики зоба не имеет.

Для ориентировочной пальпаторной оценки размеров ЩЖ при болезни Грейвса – Базедова в России используется классификация степени увеличения ЩЖ по О. В. Николаеву: 0 степень – ЩЖ не пальпируется; I степень – пальпаторно определяется увеличения перешейка ЩЖ; II степень – пальпаторно определяются увеличенные боковые доли ЩЖ; III степень – визуально определяется увеличение ЩЖ («толстая шея»); IV степень – значительное увеличение ЩЖ (зоб ясно виден); V степень – зоб огромных размеров. Причем, еслиIиIIстепень относят к увеличению ЩЖ, то III – V степень увеличения ЩЖ является собственно зобом.

Следует отметить, что степень увеличения ЩЖ часто не соответствует тяжести болезни Грейвса – Базедова. Как правило, у мужчин – при выраженной клинической форме заболевания – ЩЖ увеличена незначительно, пальпируется с трудом, так как увеличение происходит в основном за счет боковых долей железы, которые плотно прилегают к трахее. У пожилых людей и у мужчин болезнь Грейвса – Базедова нередко протекает при нормальном объеме ЩЖ.

Кровоснабжение железы при болезни Грейвса – Базедова повышено, при надавливании на нее фонендоскопом прослушивается систолический шум.

Определение уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови. Для болезни Грейвса – Базедова характерно повышение в крови общего и свободного Т₄ и Т_3, а также снижение уровня ТТГ. Однако в клинической практике достаточно определения в крови только уровней свободного Т₄ и ТТГ.

Ультразвуковая диагностика состояния щитовидной железы . При УЗИ ЩЖ больных болезнью Грейвса – Базедова определяются признаки, характерные для аутоиммунного поражения данной железы – диффузное увеличение, снижение эхогенности, неоднородность структуры, повышение васкуляризации при исследовании в режиме цветного допплеровского сканирования. УЗИ позволяет точно определить объем ЩЖ.

Радиоизотопная диагностика болезни Грейвса – Базедова осуществляется с помощью широко используемых радионуклидных методов исследования. Последние позволяют выявить повышенное поглощение щитовидной железой как радиоактивного йода, так и технеция – пирофосфата (99mTc).

Дифференциальная диагностика болезни Грейвса – Базедова. Чаще болезнь Грейвса – Базедова приходится дифференцировать с неврастенией, климактерическим неврозом, аутоиммунным тиреоидитом, послеродовым, безболевым или подострым тиреоидитом, нейроциркулярной дистонией (НЦД), другими нарушениями нервной системы, психики и т. д.

Если при заболевании болезнью Грейвса – Базедова кожа кисти теплая и влажная, то у больного неврастенией – холодная и влажная (с наличием липкого пота).

Похудание может наблюдаться при обеих формах патологии, однако при НЦД, как правило, умеренное снижение веса сопровождается снижением аппетита, при болезни Грейвса – Базедова аппетит не только не снижен, но повышен. Несмотря на значительно больший (чем в норме) прием пищи у больных болезнью Грейвса – Базедова снижение веса прогрессирует.

При обеих формах патологии отмечается тахикардия, которая при НЦД исчезает в покое. В качестве теста для проведения дифференциальной диагностики больному рекомендуется в два часа ночи посчитать пульс. При НЦД его частота будет ниже 80 ударов в минуту, а у больного болезнью Грейвса – Базедова – свыше 80.

Артериальное давление у больных с НЦД часто понижено, но может быть нормальным или умеренно повышенным. При этом пульсовое давление определяется в пределах нормы, тогда как при болезни Грейвса – Базедова оно повышено.

Увеличение основного обмена до высоких цифр встречается при болезни Грейвса – Базедова, причем уровень холестерина в сыворотке крови у этих больных, как правило, снижен, тогда как при неврастении как основной обмен, так и содержание холестерина в сыворотке крови определяется в пределах нормы. Близкая клиническая симптоматика (раздражительность, эмоциональная неустойчивость, плохой сон, плаксивость, чувство жара) имеет место как при болезни Грейвса – Базедова и НЦД, так и при климактерическом неврозе. Если НЦД встречается чаще у лиц молодого возраста, то невроз климактерического периода – у лиц после прекращения менструального цикла (обычно после 45 – 50 лет). В то время как при болезни Грейвса – Базедова и НЦД наблюдается снижение массы тела, при климактерическом неврозе отмечается повышение массы тела. Чувство «жара» не постоянно, а характерные «приливы» длятся несколько секунд или минут и сменяются иногда чувством зябкости.

Помимо различия в клинической картине, при лабораторном обследовании больных с болезнью Грейвса – Базедова, НЦД и климактерическим неврозом выявляется достоверная разница в соответствующем содержании тиреоидных гормонов в сыворотке крови.

В некоторых случаях при болезни Грейвса – Базедова имеется выраженная атрофия скелетных мышц, что необходимо дифференцировать от неврологических заболеваний, сопровождающихся миопатией.

У лиц пожилого возраста (чаще женщин) болезнь Грейвса – Базедова может протекать под маской сердечно-сосудистых заболеваний (тахикардия с признаками сердечной недостаточности, нарушения ритма по типу мерцательной, главным образом предсердной, аритмии, которая резистентна к лечению препаратами дигиталиса). Повышенная раздражительность, нервозность и лабильность, столь характерная для лиц сравнительно молодого возраста, у них отсутствует. Чаще имеет место апатия, сонливость, что обычно расценивается как сенильные (возрастные) проявления. Снижение массы тела у больных пожилого возраста наблюдается на фоне сниженного аппетита, что часто диктует необходимость исключения патологии пищеварительного тракта. Гастроскопия и другие исследования, проводимые у больных тиреотоксикозом, могут способствовать резкому ухудшению их состояния. Следует иметь в виду, что умеренные клинические признаки тиреотоксикоза у пожилых больных могут наблюдаться при раке ЩЖ и его метастазах. Поэтому при наличии увеличенной ЩЖ, неоднородности ее строения, выявляемой на УЗИ или сканировании, необходимо также проводить биопсию данной железы.

Сравнительно редко причиной тиреотоксикоза является тиротропинома – аденома передней доли гипофиза, продуцирующая ТТГ. Клиническая картина тиротропиномы существенно не отличается от таковой при болезни Грейвса – Базедова. При обследовании больных с тиротропиномой, наряду с повышенными цифрами общего и свободного Т₄ и Т₃, выявляется высокий уровень ТТГ в сыворотке крови, в то время как при болезни Грейвса – Базедова уровень ТТГ в крови изредка бывает нормальным, а чаще – сниженным.

Для дифференциальной диагностики болезни Грейвса – Базедова и тиреотоксической аденомы ЩЖ необходимо сканирование как до, так и после стимуляции ТТГ. Наличие тиреоидстимулирующих антител свидетельствует о наличии болезни Грейвса – Базедова, а отсутствие – о тиреотоксической аденоме. Тиреотоксикоз, обычно легкой или средней тяжести, может выявляться при послеродовом, «безболезненном» или подостром тиреоидите, при которых низкое или не определяемое содержание ТТГ в сыворотке крови сочетается с повышенным уровнем тиреоидных гормонов.

Обязательно необходима дифференциальная диагностика болезни Грейвса – Базедова и тиреотоксической фазы аутоиммунного тиреоидита. При аутоиммунном тиреоидите ЩЖ диффузно увеличена и при пальпации ощущается неравномерность ее плотности, в то время как при болезни Грейвса – Базедова она более эластична и одинаковой плотности. Тиреотоксикоз при аутоиммунном тиреоидите определяется обычно легкой тяжести (редко – средней тяжести). Различно и время проявления клинической картины тиреотоксикоза. При аутоиммунном тиреоидите более длителен анамнез, тогда как при болезни Грейвса – Базедова развернутая клиническая картина проявляется в течение более короткого периода. Однако антитела к тиреоглобулину и к тиреоидной пероксидазе выявляются как при болезни Грейвса – Базедова, так и при аутоиммунном тиреоидите, для которого характерен гипотиреоз даже после небольшого периода, в течение которого отмечалась невыраженная картина умеренного тиреотоксикоза.

Диагностика аутоиммунной офтальмопатии при отсутствии тиреотоксикоза представляет определенные трудности. Антитела к тиреоглобулину и к тиреоидной пероксидазе выявляются у 70 – 75 % больных с офтальмопатией, и титр их значительно выше, чем в случае болезни Грейвса – Базедова. При одностороннем экзофтальме необходимо исключить опухоль, кисту, эхинококк ретроорбитальной области. Для диагностических целей применяется ультрасонография, УЗИ или компьютерная томография, реже венография. Претибиальная микседема чаще встречается в сочетании с болезнью Грейвса – Базедова и офтальмопатией. При претибиальной микседеме титр ЛАТС-фактора (ЛАТС – длительно-стимулирующий фактор тиреоидной активности), как и других тиреоидстимулирующих антител, в сыворотке крови повышен. Область кожи, пораженная претибиальной микседемой, концентрирует 99mTc-пирофосфат в большом количестве.