24.2. Характеристика гипотиреоза

Гипотиреоз, по современным представлениям, рассматривается в виде клинического синдрома, обусловленного длительным стойким снижением в биосредах организма уровня тиреоидных гормонов щитовидной железы (ЩЖ) и/или уменьшением их биологического эффекта на клеточно-тканевом уровне.

Впервые синдром гипотиреоза был описан в 1873 г. В. В. Гулл, который дал клиническое описание микседемы. Долгое время в качестве синонима гипотиреоза использовался термин «микседема» или болезнь Галла (Гулла). Понятие субклинического гипотиреоза было предложено в 1973 г. Д. Эвердом с соавторами.

Эпидемиология гипотиреоза. За последние 20 лет (особенно в связи с аварией на Чернобыльской АЭС) в европейской части РФ, а также на Украине и в Белоруссии отмечается увеличение числа и разнообразия онкологических и аутоиммунных заболеваний ЩЖ, чаще сопровождающихся развитием гипотиреоза. Одновременно имеет место возрастание количества оперативных вмешательств на ЩЖ, направленных на удаление патологических измененных ее структур, обычно возникающих вследствие диффузно-токсического зоба и хронического аутоиммунного тиреоидита. К сожалению, эти операции на ЩЖ часто (в 50 – 75 % и более случаев) завершаются развитием постоперационного гипотиреоза.

Заболеваемость гипотиреозом в общей популяции по данным ведущих российских эндокринологов составляет около 2 % населения. Причем распространенность первичного клинически выраженного гипотиреоза в популяции составляет 0,2 – 1 %. В то время как субклинического – значительно выше (2 – 3 % среди мужчин и 7 – 10 % среди женщин). В течение года от начала заболевания манифестным становятся около 5 % случаев субклинического гипотиреоза. Частота заболевания нарастает с возрастом, особенно у женщин, достигая у пожилых женщин 6 – 8 % случаев, а среди лиц старше 70 лет – даже 12 – 20 %.

Этиология гипотиреоза. В этиологии первичного гипотиреоза, который встречается наиболее часто (в 95 – 99 % случаях), лежат различные деструктивные заболевания самой ЩЖ, вызванные различными этиологическими факторами и неблагоприятными внешними и внутренними условиями. Ведущей причиной первичного приобретенного гипотиреоза является хронический аутоиммунный тиреоидит, а также развивающийся в ¹/₃ и более случаев ятрогенный гипотиреоз. Последний чаще обусловлен хирургическим удалением патологически измененной ЩЖ или длительной терапией радиоактивным йодом (¹³¹I). Как аутоиммунный тиреоидит, так и ятрогенный гипотиреоз обычно имеют стойкий необратимый характер. Реже развивается первичный гипотиреоз, чаще транзиторного характера, при применении больших доз йода, как и при резком его дефиците, а также на фоне подострого, безболевого, послеродового или цитокинового тиреоидита, либо инфекционно-токсических заболеваний, либо врожденных дефектов синтеза тиреоидных гормонов, либо на фоне длительного применения тиреостатиков. Еще реже первичный гипотиреоз возникает вследствие аномалий развития ЩЖ.

Этиология вторичного (центрального, гипоталамо-гипофизарного) гипотиреоза обусловлена деструктивными процессами гипоталамо-гипофизарных образований либо недостатком клеток, продуцирующих ТЛ и/или ТТГ, либо снижением синтеза последних. Это наблюдается при гипофизарной недостаточности (синдроме Шиена – Симмондса), при крупных опухолях и длительном облучении гипоталамуса и гипофиза, при операциях на этих жизненно важных структурах, при изолированном дефекте тиреолиберина и/или тиреотропного гормона (ТТГ).

Кроме различных (химических, физических, биологических и иммунных) этиологических факторов и неблагоприятных условий, усиливающих их действие на ЩЖ и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидную систему, важное место в настоящее время в развитии гипотиреоза отводится различным факторам риска, особенно возрасту старше 60 лет, женскому полу, диффузному и/или узловому зобу, семейной предрасположенности по заболеваниям ЩЖ, аутоиммунному тиреоидиту, аутоиммунной аддисоновой болезни, радиотерапии или внешнему облучению области шеи, наличию нетиреоидных аутоиммунных заболеваний (перницитозной анемии, сахарному диабету 1 типа и др.), приему ряда лекарственных средств (особенно α-интерферона, йод-бром-содержащих препаратов, препаратов лития, амиодарона и др.), курению, подострому и послеоперационному тиреоидитам, раку ЩЖ и тканей головы, контртиреоидным факторам, а также гиперхолестеринемии, незначительному увеличению в сыворотке крови уровня ТТГ или титра антител к последнему.

В настоящее время выделяют следующие контртиреоидные факторы окружающей среды, обычно поступающие в организм человека.

Природные и антропогенные контртиреоидные средства . К природным и антропотехногенным факторам внешней среды, оказывающим гипотиреоидное, в том числе зобогенное действие, относят находящиеся в воде тиомочевину, тиоурацил, урохром, производные анилина, полифенолы и др., которые тормозят проникновение йодидов в железу и препятствуют превращению йодидов в органический йод, снижая таким образом синтез тиреоидных гормонов. Высокие концентрации фенола, гидроксипиридинов, тиоцианата, обнаруженные в сточных водах углеперерабатывающих производств, тормозят органификацию йода в ЩЖ. Повышенные концентрации оксида углерода обладают выраженным струмогенным (зобогенным) действием, особенно при дефиците йода. Было обнаружено также, что заболеваемость эндемическим зобом и гипотиреозом у жителей домов с печным отоплением значительно выше, чем у жителей с водяным или центральным отоплением.

Применяемые в сельском хозяйстве инсектициды, гербициды, фунгициды способствуют уменьшению синтеза ТТГ, Т₃ ,Т₄. Потребление питьевой воды с повышенным содержанием нитратов также способствует формированию гипотиреоза и зоба.

Пищевые контртиреоидные средства . Обнаружен зобогенный эффект соевых продуктов в детском питании. Присутствующие в этих продуктах изофлавоноиды блокируют йодирование тирозина. Флавоноиды африканского проса обладают антитиреоидной активностью, соответствующей ¹/₅ таблетки тиамазола. Другая группа струмогенов (тиоционаты, изотиоционаты, гойтрины), содержащихся в овощах: соя, арахис, турнепс, цветная капуста, репа, редька, шпинат, персики, маниока, фасоль, брюква, редис – подавляют накопление йода ЩЖ.

Проведенные в России эпидемиологические исследования доказали, что структура питания и взрослого и детского населения в последнее время характеризуется снижением потребления мяса, морских, молочных продуктов, яиц, растительного масла, фруктов и овощей, что неминуемо приводит к снижению потребления белков, витаминов, микроэлементов, в том числе и йода. При этом возросло потребление хлеба и хлебопродуктов, что проявляется развитием иммунодефицитных состояний. Недостаток белков и тирозина оказывает струмогенный эффект, так как в условиях белкового голодания снижается уровень общего Т₃ иТ₄ и повышается уровень обратного Т₃, уровни свободных Т₃ иТ₄ остаются в пределах нормы, уровень ТТГ в норме или слегка повышен, формируется «зоб голодания».

Таким образом, врачам и пациентам необходимо знать перечень продуктов и факторов, способных вызывать развитие и ухудшать течение гипотиреоза.

Контртиреоидное действие курения . При изучении влияния потребления йода и курения на возникновение зоба оказалось, что в 50 % случаев возникновение зоба может быть связано с курением, так как йодный дефицит потенциирует зобогенный эффект табачного дыма. Обнаружено, что частота зоба и гипотиреоза у курильщиков в 10 раз выше, а объем ЩЖ в 1,5 раза больше, чем у некурящих.

Контртиреоидный эффект микроэлементов . Для развития зоба и гипотиреоза имеет значение недостаток поступления в организм брома, цинка, железа, кобальта, меди, молибдена, селена, которые участвуют в образовании коферментов, ферментов, витаминов. Избыток поступления и накопление в организме солей тяжелых металлов из-за загрязнения внешней среды химическими веществами в условиях экологического неблагополучия нарушает тиреоидный гормоногенез даже при нормальной концентрации йода в организме. Так, у жителей Урала за последние 20 лет на фоне роста тиреоидной патологии обнаружено, по данным аутопсии, увеличение содержания в ЩЖ цинка, сурьмы, свинца, кадмия при неизменном уровне йодурии. При хронической фторной интоксикации в условиях промышленного производства, где мощность воздействия фтора в 10 – 20 раз превышает эндемичный его избыток, выявляется синдром низкого Т₃ и снижение йодпоглотительной функции ЩЖ.

Для накопления йодида обязательно присутствие ионов кальция. В последние годы, в связи с изменением питания, уменьшением потребления мясных, молочных и рыбных продуктов, возрастает риск развития тиреоидной патологии.

Относительный недостаток йода может возникнуть из-за нарушения всасывания его при заболеваниях желудочно-кишечного тракта или из-за пищевых ограничений: происходит снижение экскреции йода на гепатопротективной и противоязвенной, а особенно на разгрузочной диетах. В условиях дефицита йода включаются адаптационные механизмы его экономии: усиливается поглощение йода ЩЖ из циркулирующей крови и увеличивается синтез тиреоидных гормонов, в частности Т₃, которому свойственна большая биологическая активность.

Влияние электромагнитных полей также рассматривается как одно из реальных воздействий, особенно за счет накопления контртиреоидных веществ в воздухе помещений, оснащенных в избытке различной оргтехникой – лазерными принтерами, ксероксами и др.

Медикаменты и гипотиреоз . В настоящее время известно более 100 соединений, которые способны изменить функцию ЩЖ. Так, показано, что фуросемид, салицилаты, фентонин, гепарин, некоторые нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) подавляют связывание Т₃ и Т₄ с тироксинсвязывающим глобулином. Нарушают секрецию ТТГ амиодарон, глюкокортикоиды, допамин. Нарушают высвобождение тиреоидных гормонов из ЩЖ высокие дозы йода, глюкокортикоиды, хроническое введение лития. Антидепрессанты хлорпромазин и имипрамин вызывают повышение захвата йода ЩЖ. Литий при длительном приеме может вызывать как снижение, так и повышение поглощения йода ЩЖ, уровень ТТГ обычно находится в пределах нормы, но повышается уровень обратного Т₃.

Отсюда становится понятным, что как лечащим врачам, так и пациентам с гипотиреозом необходимо учитывать возможные контртиреоидные эффекты принимаемых препаратов.