Основные признаки, позволяющие заподозрить наличие хобл
Клиническая характеристика эмфизематозного и бронхитического типов хобл
Примечание: ОЕЛ – общая емкость легких, ООЛ – остаточный объем легких.
Диафрагма – основная мышца вдоха, важнейшей функцией которой является обеспечение вентиляции легких. D. F. Rосhester (2001) одну из своих статей, посвященных диафрагме, озаглавил: «Диафрагма: это самая благородная мышца после сердца». Это высокоспециализированная дыхательная мышца, разделяющая грудную и брюшную полости и представляющая собой тонкую куполообразную пластину, прикрепленную к нижним ребрам. Структурный состав мышечных волокон диафрагмы, в отличие от других поперечнополосатых мышц, отличается устойчивостью к утомлению.
У больных ХОБЛ отмечается нарушение функции респираторных (в особенности инспираторных) мышц, в связи с налагаемой резистивной и эластической нагрузкой на них в условиях ограничения воздушного потока. Большинство этих изменений вторичны. Многообразие факторов, влияющих на структуру и функцию респираторных мышц, можно разделить на две группы: внешние и внутренние. Внешние факторы связаны с изменением геометрии грудной клетки, легочным объемом и системными метаболическими факторами, внутренние – с изменениями размеров волокон, длины саркомеров, мышечной массы и метаболическими нарушениями. Давление на респираторные мышцы во время спокойного дыхания у больных ХОБЛ может быть более чем в 3 раза выше, чем у здоровых.
В патогенезе ХОБЛ, ее ведущих синдромов весомое место занимает концепция «порочного круга» (англ. — vicious circle или лат. — circulus vitiosus). «Порочный круг» в патологии – замкнутая цепь взаимосвязанных патологических изменений в организме, при которой нарушения, возникающие как следствие первичных изменений, в свою очередь их усугубляют. Примерами формирования «порочного круга» считается развитие динамической гиперинфляции и «воздушной ловушки», дисфункции респираторной и периферической мускулатуры, бактериальной колонизации, трахеобронхиальной дискинезии.
Рис 19.2. «Порочный круг» ХОБЛ (по GOLD, 2008)
Существующее в настоящее время представление о «порочных кругах» патогенеза дает более четкое понятие закономерностей течения и прогрессирования ХОБЛ и указывает основные направления лечебных и реабилитационных программ. В докладе рабочей группы GOLD (updated 2008) приведен классический пример «порочного круга» ХОБЛ, представленный на рис. 19.2.
Диагностика ХОБЛ. Диагноз ХОБЛ подтверждается исследованием функции внешнего дыхания. При спирографии проводится оценка трех основных показателей: форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и подсчета индекса Тиффно-Вотчала (ОФВ1/ФЖЕЛ). Наиболее чувствительным параметром в диагностике обструктивных нарушений является снижение индекса
ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 %. Этот показатель является актуальным для всех стадий ХОБЛ.
У пациентов с величиной ОФВ1 < 40 % от должных необходимо проводить измерение содержания газов в артериальной крови. При показателях ОФВ1 > 50 % от должных исследование газов крови является нецелесообразным.
Зависимость между тяжестью симптомов ХОБЛ и изменениями легочной функции представлена на рис. 19.3.
Рис. 19.3. Зависимость тяжести симптомов ХОБЛ и изменений легочной функции: Fev1 – объем форсированного выдоха за 1 с
Дифференциальная диагностика ХОБЛ. ХОБЛ, прежде всего, необходимо отдифференцировать от бронхиальной астмы, застойной сердечной недостаточности, бронхоэктазии, туберкулеза легких, облитерирующего бронхиолита и диффузионного панбронхиолита (табл. 19.3).
Таблица 19.3