18.3. Клиническая картина пневмоний

Этиологическая и патогенетическая разнородность обусловливает особенности клинической картины каждой пневмонии, которая зависит от объема инфильтративного уплотнения легочной ткани и сопутствующих легочных симптомокомплексов (бронхоспастического обтурационного дистелектаза, воспалительного поражения плевры, дыхательной недостаточности и др.), а также от выраженности общих воспалительных и интоксикационных явлений, реакций сердечно-сосудистой, нервной и других систем. В то же время для всех пневмоний наиболее характерны симптомокомплексы инфильтративного уплотнения легочной ткани, бронхиальной обструкции (при распространении воспалительного процесса на мелкие бронхи и бронхиолы) и эндогенной интоксикации.

Основные жалобы больных пневмонией – кашель, выделение мокроты, боли в грудной клетке и одышка. Интенсивность кашля и его характер зависят от этиопатогенетических особенностей пневмонии. В первые дни болезни кашель, как правило, малопродуктивный (сухой), по мере развития пневмонии и появления мокроты он смягчается, а затем полностью исчезает. Мокрота может содержать прожилки крови или быть ею равномерно окрашенной. При крупозной пневмонии она имеет оттенок ржавого железа, в таких случаях говорят о «ржавой» мокроте. Неприятный гнилостный запах мокроты свидетельствует либо о распаде и нагноении воспалительного инфильтрата, либо о тяжелом осложнении – абсцессе или гангрене легкого.

Боли в груди при пневмонии бывают поверхностными и глубокими. Поверхностные боли обусловлены чаще межреберной миалгией и невропатией. Они ограничены зоной отдельных межреберных мышц или нервов; усиливаются при пальпации межреберий и при некоторых движениях, могут иметь связь с дыханием. Глубокие боли обычно плеврального происхождения, бывают очень интенсивными, при поражении диафрагмальной плевры иногда создают картину «острого» живота.

Одышка, как субъективное ощущение нехватки воздуха, может наблюдаться при частом продолжительном мучительном кашле, сильных болях в грудной клетке, из-за которых больной не может осуществить полноценный вдох, уменьшении дыхательной поверхности легких в случае массивного воспаления легочной ткани. Одышка является проявлением острой дыхательной недостаточности и ее выраженность зависит от объема поражения легких, развития осложнений (респираторный дистресс-синдром).

К дополнительным жалобам, которые обычно обусловлены интоксикацией, относятся общая слабость и потливость различной степени, повышение температуры тела (нередко до 39 – 40 °C), снижение аппетита вплоть до полной его потери (анорексия), тошнота, иногда рвота. У ослабленных больных и пожилых людей бывают расстройства сознания.

При осмотре определяются некоторые клинические признаки дыхательной недостаточности: цианоз, учащенное поверхностное дыхание, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Если в патологический процесс вовлекается плевра, то об этом можно догадаться по характерной вынужденной позе больного – он лежит на больном боку или из-за болей сдерживает дыхание, прижимает руками грудную клетку на стороне поражения и т. д.

При физикальном исследовании легких в случае обширного воспаления, расположенного неглубоко от поверхности грудной клетки, можно выявить признаки инфильтративного уплотнения легочной ткани – отставание при дыхании грудной клетки в области очага поражения, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии, жесткое, бронхиальное или ослабленное дыхание, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы и крепитацию.

Различаются четыре степени тяжести пневмоний.

Легкая (абортивная) пневмония протекает при отсутствии или минимальных признаках интоксикации, с незначительными признаками нарушения дыхания. Лабораторные показатели активности воспалительного процесса нерезко выражены (минимальные).

Среднетяжелая пневмония характеризуется фебрильной температурой, умеренной интоксикацией (головная боль, слабость), нерезко выраженной дыхательной недостаточностью преимущественно при физической нагрузке, реакцией сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония), умеренно выраженными лабораторными показателями активности воспалительного процесса.

Тяжелой пневмонии свойственны выраженная интоксикация, адинамия, респираторные и гемодинамические нарушения, осложнения, неблагоприятно влияющие на прогноз, но непосредственно не угрожающие жизни больного (пира- и метапневмонический плеврит с выпотом, миокардит и др.).

Крайне тяжелая пневмония проявляется резко выраженной интоксикацией с церебральными и неврологическими нарушениями (острый психоз, сопорозные состояния с расстройствами дыхания, менингит и т. п.); острой тяжелой и рецидивирующей сосудистой и сердечно-сосудистой недостаточностью (коллапс, сердечная астма, отек легких); резко выраженной дыхательной недостаточностью с нарушением кислотно-основного состояния и гипоксемией; массивными и множественными деструктивными изменениями в легких.

Затяжной вариант течения пневмонии в настоящее время отмечается у каждого 3 – 4го больного. За последние 12 – 15 лет несколько изменилось клиническое течение пневмоний. Они стали протекать более торпидно, без выраженной лихорадки и других проявлений интоксикации, а также без заметных физикальных изменений в легких.

Причины затяжного течения пневмонии разнообразны: несвоевременное начало лечения, неадекватно проводимая терапия, изменение иммунобиологических реакций в процессе заболевания. К затяжному течению предрасполагают сопутствующие болезни органов дыхания (в частности, верхних дыхательных путей или хронические бронхиты), латентно протекающая очаговая инфекция (хронический тонзиллит, синусит, холецистит и др.). Затяжной характер болезнь часто приобретает у ослабленных больных (особенно пожилого возраста) со сниженной иммунобиологической реактивностью организма и нередкими сопутствующими заболеваниями (сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью и др.).

Осложнения пневмоний. Осложнения пневмоний делят на легочные и внелегочные.

К легочным осложнениям относятся:

• реактивный плеврит (вследствие обструкции лимфатических ходов и венозного дре-нажа), парапневмонический (на высоте пневмонии) и метапневмонический;

• эмпиема плевры (проникновение пиогенных инфекционных возбудителей в плев-ральное пространство);

• некротизирующая пневмония с абсцедированием (деструкция легочной ткани снакоплением ее «обломков» в зоне воспаления), обусловленная анаэробной или Гр^– инфекционными возбудителями;

• бронхообструктивный синдром;

• массивный коллапс или отек легких;

• острый респираторный дистресс-синдром у взрослых;

• гипоксемия с острой дыхательной недостаточностью (острое нарушение функциивнешнего дыхания, характеризующееся недостаточным обеспечением тканей организма кислородом и выведением углекислого газа).

В последнем случае уплотнение легочной ткани вызывает гиповентиляцию и нарушение (снижение) соотношения «вентиляция-перфузия» с формированием гипоксемии, которая относительно резистентна к кислородотерапии. У пожилых больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (у которых уже есть локальные нарушения соотношения «вентиляция-перфузия») может развиться выраженная дыхательная недостаточность с резистентной к лечению гипоксемией.

К внелегочным осложнениям (обычно бактериального происхождения вследствие выхода бактерий в кровяное русло и попадания микробов в другие органы) относятся:

• сепсис с инфекционно-токсическим шоком (обусловлен высвобождением эндоток-сина и липополисахаридов из бактериальной клетки), чаще встречается при Гр^– и пневмококковой инфекции;

• ДВС-синдром;

• бактериальный эндокардит;

• перикардит;

• легочное сердце;

• нефрит и острая почечная недостаточность;

• вторичный гнойный менингит;

• гепатит;

• артрит;– тромбофлебит; – отит.