Дифференциальная диагностика хобл

19.4. Лечение хобл

Целями лечения ХОБЛ являются:

• предупреждение прогрессирования заболевания;

• уменьшение симптомов;

• повышение толерантности к физической нагрузке;

• улучшение качества жизни;

• профилактика и лечение осложнений;– предупреждение и лечение обострений; – уменьшение смертности.

Рис. 19.4. Терапия ХОБЛ в зависимости от стадии:

КДБД – короткодействующие бронходилятаторы; ДДБД – длительнодействующие бронходилятаторы; ИГКС – ингаляционные клюкокортикостероиды; ДН – дыхательная недостаточность

Программа лечения ХОБЛ стабильного течения, прежде всего, определяется степенью тяжести (стадией) заболевания. Схематически это представлено на рис. 19.4.

Лекарственное лечение бронхообструктивного синдрома. Лечение бронхообструктивного синдрома, наряду с этиологической терапией, предусматривает применение патогенетических средств, главным образом, бронхолитических препаратов.

В клинической практике используются следующие основные группы бронхолитических средств: 1) бета-2-адреномиметики, 2) антихолинергические препараты, 3) теофиллины.

Подбор оптимальной комбинации бронхорасширяющих средств осуществляется эмпирически, при этом учитываются индивидуальный ответ на лечение, переносимость, отсутствие побочных реакций, доступность препаратов. Наиболее эффективным является сочетание бета-2-адреномиметиков и М-холинолитиков. Ингаляционное введение лекарственных средств предпочтительнее перорального и парентерального.

Бета-2-адреномиметики. Согласно существующим рекомендациям, бета-2-агонисты адренергических рецепторов (бета-2-адреномиметики) применяются при обострении и стабильном течении ХОБЛ. Основой действия этих лекарственных средств является расслабление гладкой мускулатуры бронхов путем стимуляции бета-адренергических рецепторов, что приводит к повышению уровня ц-АМФ и его действия. Подавляются бронхоспастические эффекты медиаторов воспаления (ацетилхолина, гистамина, простагландинов, лейкотриенов), ингибируется in vivo дегрануляция тучных клеток, предупреждается высвобождение лизосомальных ферментов из нейтрофилов, снижается проницаемость мембран. Кроме того, эти препараты влияют на функцию эпителия бронхов и улучшают мукоцилиарный клиренс за счет учащения биения ресничек мерцательного эпителия, привлечения в просвет бронхов ионов хлора и воды.

Бета-2-адреномиметики подразделяются на короткодействующие (сальбутамол, фенотерол) и длительнодействующие (сальметерол, формотерол).

Представителями селективных короткодействующих бета-2-адреномиметиков являются сальбутамол (1 доза аэрозоля содержит 0,1 мг препарата) и фенотерол гидробромида 0,1 мг; 0,2 мг. Основным показанием для их применения является приступ удушья у больных бронхиальной астмой. У больных ХОБЛ эти препараты применяются, главным образом, «по требованию». При обострениях ХОБЛ предпочтительнее проведение ингаляций раствором бета-2-агонистов с помощью небулайзера. Использование небулайзера позволяет облегчить доставку препаратов в дыхательные пути, особенно при тяжелом обострении заболевания у детей и пожилых людей, слабости респираторной мускулатуры, при проведении вспомогательной вентиляции легких.

Длительнодействующие ингаляционные бета-2-адреномиметики (формотерол фумарат и сальметерол ксинафоат) уменьшают бронхиальную обструкцию за счет 12-часового устранения констрикции гладкой мускулатуры бронхов и используются у больных среднетяжелой, тяжелой или крайне тяжелой ХОБЛ. Эти препараты улучшают показатели функции внешнего дыхания, влияют на клинические симптомы и качество жизни больных ХОБЛ, снижают количество обострений. К их особенностям действия относят положительное влияние на функцию респираторной и периферической мускулатуры.

В настоящее время начинается внедрение бета-2-адреномиметиков 24-часового действия, одним из представителей которых является индакатерол.

Формотерол (Форадил®, Оксис®, Атимос®). Формотерол является мощным, длительнодействующим, высокоселективным агонистом бета-2-адренорецепторов. Действие начинается через 1 – 3 мин после ингаляции (как после ингаляции сальбутамола) и длится 12 ч. Быстрое начало бронхолитического действия является одним из достоинств препарата. Формотерол является препаратом наиболее оптимальным и универсальным с точки зрения быстроты и продолжительности действия. Прием препарата не сопровождается развитием толерантности. Данный препарат широко применяется в терапии ХОБЛ, обеспечивая продолжительный контроль обратимого и частично обратимого компонентов обструкции бронхов. Терапия формотеролом дает возможность больным полностью прекратить дополнительное использование бета-2-агонистов короткого действия (по требованию) и сократить длительность госпитализации и обострения астмы или ХОБЛ. Формотерол имеет хороший профиль безопасности и может широко применяться для терапии больных бронхообструктивными заболеваниями с сопутствующей патологией.

Сальметерол (Серевент®) – селективный агонист бета-2-адренорецепторов продолжительного (12-часового) действия. Сальметерол ингибирует высвобождение в тканях медиаторов тучных клеток (гистамина, лейкотриенов и простагландина Д₂); подавляет раннюю и позднюю стадии аллергической реакции; после введения одной дозы угнетение поздней стадии длится до 30 часов, когда бронхорасширяющий эффект уже отсутствует. Однократное введение сальметерола уменьшает гиперреактивность бронхов. Данный препарат обладает следующими жизненно важными лечебными эффектами: 1) увеличивает частоту движения ресничек мерцательного эпителия, 2) улучшает мукоцилиарный клиренс, 3) уменьшает повреждение эпителия дыхательного тракта, вызванное Haemophilus influenzae и Pseudomonas aeruginosa, 4) обладает антинейтрофильной активностью и способностью уменьшать отек слизистой за счет снижения выхода белка через сосудистую стенку, 5) улучшает сократимость дыхательных мышц, уменьшая слабость и дисфункцию последних.

Препарат сальметерол применяется в виде ингаляций. Для достижения оптимального терапевтического эффекта необходимо его регулярное использование. Продолжительность курса лечения определяет врач. Взрослым при лечении бронхиальной астмы и ХОБЛ рекомендуемая доза сальметерола – по 2 ингаляции (2 × 25 мкг) 2 раза в сутки. Полный терапевтический эффект наступает после ингаляции первых нескольких доз препарата.

Как короткодействующие, так и длительнодействующие бета-2-агонисты с осторожностью назначают при тиреотоксикозе, аритмии сердца, ишемической болезни сердца (ИБС) (стенокардия III – IV функционального класса, острый инфаркт миокарда), неконтролируемой артериальной гипертензии, гипоксии различного генеза, феохромоцитоме.

Антихолинергические препараты. Ингаляционное назначение антихолинергических препаратов (М-холинолитиков) целесообразно при всех степенях тяжести ХОБЛ. Антихолинергические препараты обладают бронхолитическим эффектом благодаря угнетению парасимпатической импульсации вследствие конкурентного антагонизма с ацетилхолином на уровне мускариночувствительных рецепторов. Известно, что прямая или опосредованная холинергическая стимуляция вызывает активацию секреторной функции подслизистых желез и бокаловидных клеток слизистой оболочки дыхательных путей, что усиливает бронхиальную обструкцию. Использование антихолинергических средств способствует улучшению проходимости в периферических отделах бронхолегочной системы за счет уменьшения секреции бронхиальной слизи. При гиперпродукции мокроты они являются препаратами выбора.

Лекарственные формы антихолинергических препаратов представлены индивидуальными ингаляторами, растворами для небулайзерной терапии.

Антихолинергические препараты избирательно действуют на средние и крупные бронхи. Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых людей, больных ХОБЛ. Благодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку бронхов препараты практически не вызывают системных побочных эффектов, что позволяет широко применять их у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Существуют антихолинергические препараты как короткого действия (ипратропия бромид), так и длительного действия (тиотропия бромид).

Ипратропия бромид (Атровент®) – четвертичное аммониевое производное атропина. Используется в виде аэрозоля. После ингаляции препарат начинает действовать через 5 – 15 мин, при этом максимальное действие отмечается через 1 – 2 часа, сохраняется еще в течение 2 часов и постепенно ослабевает. В ингаляционной дозе, равной 40 мкг, бронхорасширяющее действие сохраняется до 6 – 8 часов. Назначать атровент рекомендуется по 40 мкг (2 дозы) четыре раза в сутки (при необходимости до 12 ингаляций). Препарат усиливает бронхолитический эффект бета-адреномиметиков и ксантиновых производных.

Тиотропия бромид (Спирива®) – пролонгированный, селективный М-3-антихолинергический бронходилятатор. Спирива значительно улучшает функцию легких спустя 30 минут после однократной дозы. Длительность его бронхолитического эффекта составляет более 24 часов. Препарат тиотропия бромид выпускается в виде порошка для ингаляций на основе лактозы, помещенного в твердую желатиновую капсулу. Капсула содержит 18 мкг тиотропия бромида. Спирива ингалируется с помощью специального устройства – «ХандиХалер».

Спирива значительно снижает количество обострений ХОБЛ, уменьшает число госпитализаций, улучшает качество жизни. Использование спиривы в сочетании с пульмональной реабилитацией уменьшает одышку, повышает переносимость физических нагрузок и улучшает качество жизни у больных ХОБЛ.

Метилксантины. Теофиллины, относящиеся к группе метилксантинов, являются одним из самых популярных бронхолитических препаратов, используемых в пульмонологии. Важным свойством теофиллинов является их положительное влияние на мукоцилиарный клиренс, что способствует улучшению отхаркивания мокроты и оптимизации кашля. Теофиллины улучшают мукоцилиарный клиренс за счет повышения частоты колебаний ресничек мерцательного эпителия, повышения секреции воды и слизи. Длительное применение теофиллинов улучшает функциональные показатели дыхания и показатели газообмена, способствует уменьшению одышки и повышению физической работоспособности. Эти препараты улучшают функцию дыхательных мышц (включая диафрагму), снижают давление в легочной артерии, стимулируют дыхание.

Известно противовоспалительное действие теофиллина за счет стабилизации барьерных свойств эпителия дыхательных путей, подавления высвобождения клеточных и плазменных медиаторов воспаления из различных воспалительных и иммунокомпетентных клеток, включая альвеолярные макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы, тучные клетки и Т-лимфоциты, предотвращения активации полиморфноядерных лейкоцитов, подавления хемотаксиса лимфоцитов.

Начальная доза таблетированных теофиллинов определяется массой тела и факторами, влияющими на метаболизм препарата. Лицам с массой до 60 кг обычно назначается 200 мг, выше 60 кг – 300 мг. Препарат рекомендуется запивать достаточным количеством жидкости. Терапевтическое действие теофиллинов проявляется при концентрации в крови 10 – 20 мкг/ мл.

На клиренс теофиллинов влияет множество внешних и внутренних факторов. К факторам, повышающим клиренс, относятся: курение, детский возраст, фенобарбитал, рифампицин, бета-2-агонисты. К факторам, уменьшающим клиренс, – заболевания печени, сердечная недостаточность, легочное сердце, вирусная инфекция, лихорадка, пожилой возраст, макролиды, линкомицин, циметидин, оральные контрацептивы, аллопуринол, верапамил, бета-адреноблокаторы.

Лечение мукоцилиарной дисфункции. Патофизиологические механизмы бронхообструктивного синдрома неразрывно связаны с мукоцилиарной дисфункцией. Мукоцилиарная дисфункция является одной из главных составляющих неэффективного легочного клиренса. Увеличение вязкости слизи (гелевой фазы) затрудняет движение ресничек. Повреждается система эскалаторного механизма очищения бронхов за счет «затапливания» ресничек мерцательного эпителия и нарушения их ритмичных движений, при этом скорость мукоцилиарного транспорта уменьшается на 10 – 55 %. При нарушении механизмов очищения бронхов за счет скопления секрета, его застоя и образования слизистых пробок, усиливается бронхиальная обструкция, возрастает риск легочной инфекции и бактериальной колонизации. Трахеобронхиальный реснитчатый эскалаторный механизм, играя ведущую роль в поддержании стерильности нижних дыхательных путей, транспортирует бактерии, чужеродные частицы вместе с бронхиальной слизью в глотку. Это так называемая «механическая» элиминация. Секрет, представляющий собой защитное покрытие дыхательных путей, двигается от терминальных бронхиол в направлении трахеи со скоростью 11,3 ± 2,3 мм/мин за счет биения ресничек мерцательного эпителия.

Легочный клиренс (англ. clearence) обозначает «очищение» (удаление из дыхательных путей мокроты) патологического легочного секрета. Уменьшению степени обструкции бронхов способствуют программы легочного клиренса. С целью оптимизации легочного клиренса рекомендуется использовать сочетание методов фармакотерапии и физиотерапевтических технологий. Все препараты базисной терапии ХОБЛ, включая пролонгированные бета-2-агонисты, антихолинергические препараты, теофиллины, улучшают функцию мерцательного эпителия. Использование современных мукоактивных препаратов облегчает выведение мокроты из просвета бронхиального дерева, улучшает субъективное состояние больных, уменьшает риск рецидива бронхиальной инфекции.

Легочный клиренс включает использование следующих методов физиотерапии: позиционный дренаж, мануальную перкуссию и вибрацию. Последние являются наиболее известными методами улучшения эвакуации мокроты. В последние годы в пульмонологическую практику внедряются приемы активной дыхательной техники (active cycle breathing technique – ACBT): дыхание с форсированным выдохом, «хаффинг», контролируемый кашель, релаксация и контроль дыхания. Для улучшения легочного клиренса разработан ряд оригинальных устройств с различными механизмами действия. Это аппаратура интрапульмональной перкуссионной вентиляции и аппаратура для экстраторакальной механической перкуссии.

Основные патогенетические факторы нарушений легочного клиренса и основные физиотерапевтические методы и лекарственные средства их лечения представлены в табл.

19.4.

Таблица 19.4