18.6. Лечение пневмоний

Лечение пневмонии должно начинаться немедленно после установления диагноза. Допустимо лечение нетяжелой пневмонии, возникшей у лиц моложе 65 лет, без сопутствующих заболеваний на дому. В этом случае обязательна организация режима по типу «стационар на дому», исключающего посещений больным поликлиники для осуществления лечебных мероприятий или продления больничного листа. Другие больные подлежат госпитализации.

Комплекс лечебных мероприятий при пневмонии складывается из: антибактериальной терапии, дезинтоксикационной терапии, коррекции микроциркуляционных нарушений, коррекции иммунных нарушений (проводится при наличии соответствующих показаний).

Антибактериальная терапия. Подавление микрофлоры, вызвавшей развитие пневмонии, является основой лечения. Первоначальный выбор антибиотика эмпирический, определяется представлением о возможном возбудителе и знанием спектра действия назначаемого препарата.

Streptococcus pneumoniae, как и пневмококки, подавляются препаратами первого ряда, к которым относятся бензилпенициллин и аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин). Бензилпенициллин до настоящего времени является одним из основных средств лечения пневмококковой пневмонии, но этот препарат не вполне удобен для использования, поскольку вводится только парентерально не менее 6 раз в сутки. Аминопенициллины, являясь препаратами более широкого, чем бензилпенициллин, спектра действия, также высокоактивны в отношении пневмококка. Их можно вводить 4 или 3 раза в сутки как парентерально, так и внутрь. Амоксициллин обладает более высокой биодоступностью, чем ампициллин, имеет больший период полувыведения и его достаточно назначать 3 и даже 2 раза в сутки внутрь при нетяжелой пневмонии. Недостатком является отсутствие форм амоксициллина для парентерального введения.

При непереносимости пенициллинов можно использовать цефалоспорины 1-го и 2-го поколений (цефазолин, цефалотин, цефамандол). По антипневмококковой активности они не превосходят пенициллин, но стоят дороже.

К препаратам второго ряда относят макролидные антибиотики. Не потерял своего значения эритромицин, но предпочтение отдают его полусинтетическим производным кларитромицину (клацид), рокситромицину (рулид), ровамицину (спиромицин).

В настоящее время все чаще встречаются пневмококки, устойчивые к пенициллинам. Механизм этой устойчивости не связан с продукцией бета-лактамаз, поэтому защищенные пенициллины также неэффективны. Однозначного решения этой проблемы нет. Предварительные данные показывают, что в этих случаях могут быть эффективными цефалоспорины 3-го и 4-го поколений – цефотаксим (клафоран), цефтриаксон (роцефин), цефпиром, цефепим (максипим), а также гликопептиды, в частности, ванкомицин.

Неактивны при пневмококковой пневмонии аминогликозиды, незначительна активность фторхинолонов. Слабо действует на пневмококки оксациллин.

Hemophilus influenzae (гемофильная палочка) подавляются препаратами первого ряда, главным образом, аминопенициллинами (ампициллин, амоксициллин). От 20 до 40 % штаммов этого микроорганизма продуцируют бета-лактамазы, которые разрушают пенициллины. Для преодоления резистентности к антибиотикам используются аминопенициллины, защищенные ингибиторами бета-лактамаз, к которым, в частности, относятся клавулоновая кислота, сульбактам, тазобактам. К таким комбинированным антибиотикам относятся уназин (ампициллин + сульбактам), аугментин, он же клавоцин (амоксициллин + клавулоновой кислоты калиевая соль).

К препаратам первого ряда можно также отнести цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон), которые подавляют резистентные к аминопенициллинам штаммы гемофильной палочки.

К препаратам второго ряда относятся также фторхинолоны, устойчивость к которым встречается редко. Представителями последних являются ципрофлоксацин (ципробай), офлоксацин (таривид).

В лечении пневмоний цефалоспорины 3-го и 4-го поколений не более активны, чем аминопенициллины. Следует отметить, что макролидные антибиотики обладают небольшой антимикробной активностью, а цефалоспорины 1-го поколения, бензилпенициллин и оксациллин на гемофильную палочку практически не действуют.

Известно, что Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) в 70 – 80 % случаев продуцирует бета-лактамазы, разрушающие бензилпенициллин, аминопенициллины, но не действующие на пенициллины 2-го поколения (оксациллин, метициллин), а также на цефалоспорины 1-го и 2-го поколений.

На основании вышесказанного, к препаратам первого ряда относятся оксациллин и метициллин, защищенные аминопенициллины, цефалоспорины 1-го и 2-го поколений. К препаратам второго ряда можно также отнести антибиотики из группы линкозаминов (линкомицин, клиндамицин).

В госпитальных условиях встречаются так называемые метициллинрезистентные штаммы стафилококка, которые нечувствительны ко всем бета-лактамным антибиотикам. Их подавляет гликопептидный антибиотик ванкомицин.

М. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella pneumophilia (микоплазма, хламидия, легионелла), являющиеся возбудителями атипичной пневмонии (атипичного пневмонического синдрома), подавляются препаратами первого ряда – макролидными антибиотиками (эритромицин, кларитромицин, азитромицин, рокситромицин).

К препаратам второго ряда, подавляющим микоплазму и хламидию, можно отнести тетрациклины (доксициклин), а подавляющим легионеллу – фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин).

Klebsiella pneumoniae, E. coli и другие энтеробактерии подавляются препаратами первого ряда, к которым относятся цефалоспорины 3-го поколения: цефтазидим, цефатаксим (клафоран), цефтриаксон (роцефин). Если пневмония вызвана этими микроорганизмами в госпитальных условиях, то велика вероятность устойчивости их к антибиотикам многих групп. В этом случае предлагаются карбепенемы (имипенем), или сочетание фторхинолонов с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин), или сочетание пиперациллина (пенициллина 5-го поколения), защищенного тазобактамом, с теми же аминогликозидами. К потенциально активным в этой ситуации антибиотикам относят цефалоспорины 4-го поколения (цефпиром, цефепим), монобактамы (азтреонам). Выделить препараты резерва не представляется возможным.

P. aerugenosa (синегнойная палочка), являющаяся возбудителем госпитальной пневмонии, которая нередко развивается на фоне предшествующего лечения антибиотиками, подавляется (при отсутствии резистентности микроорганизма) препаратами первого ряда: сочетанием цефтазидима (цефалоспорина 3-го поколения) с тобрамицином (аминогликозидом). При наличии резистентности микроорганизма к антибиотикам последние можно подобрать эмпирически (без оценки чувствительности микроорганизма к ним). В клинике обычно рекомендуются карбапенемы (имипенем), пенициллины 4-го поколения (карбенициллин) или цефалоспорины 3-го поколения (цефтазидим, цефатаксим, цефтриаксон) в сочетании с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин), цефалоспорины 4-го поколения (цефпиром, цефепим), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), монобактамы (азтреонам).

Как известно, Bacteroidacea и другие анаэробные микроорганизмы могут быть возбудителями аспирационной пневмонии (как внебольничной, так и госпитальной). Нередко в развитии пневмоний играет роль смешанная флора, но обычно преобладают неклостридиальные облигатные анаэробы, вызывающие деструкцию легочной ткани на ранних этапах заболевания. Основным антианаэробным лекарственным средством являются препараты из группы нитроимидазолов: метронидазол, тинидазол. Они имеют узкий спектр антимикробного действия и их применяют в сочетании с другими антибиотиками. Широким спектром действия обладают карбоксипенициллины (карбенициллин), уреидопенициллины (азло-циллин), карбопенемы (имипенем). В специальном исследовании отмечен сверхширокий спектр действия карбопенемов на анаэробные и аэробные возбудители пневмонии. Они заметно превосходят по эффективности другие препараты.

Грибы (актиномицеты, кокцидиотиды, бластомицеты, кандида и другие) в сочетании с бактериальной флорой могут быть возбудителями пневмонии у больных с иммунодефицитом. Грибковая инфекция может активизироваться при длительном предшествующем лечении антибиотиками широкого спектра действия. Противогрибковыми препаратами являются амфотерицин В, флуконазол, кетоконазол.

Критерием эффективности антибактериальной терапии является стойкая нормализация температуры тела не позже, чем на третий день от начала лечения, и нормализация лейкоцитарной формулы. В этом случае общая продолжительность назначения антибиотиков составляет 7 – 10 дней, то есть продолжается до рассасывания воспалительного инфильтрата в легких. Продолжительность лечения антибиотиками микоплазменной и хламидийной пневмонии составляет 2 недели, легионеллезной пневмонии – 3 недели. При нетяжелой и неосложненной внебольничной пневмонии возможно применение антибиотика внутрь. В большинстве случаев лечение начинают с парентерального введения препарата. При нормализации температуры следует использовать тот же антибиотик внутрь или дать внутрь препарат той же группы, или препарат другой группы, но такого же спектра действия. Предпочтительнее монотерапия, а не комбинация антибиотиков.

Дезинтоксикационная терапия. При нетяжелых пневмониях в целях дезинтоксикации достаточно приема жидкости внутрь в объеме 1,5 – 2 л/сут. При тяжелых пневмониях проводится инфузионная терапия. Во избежание развития отека легких следует строго контролировать количество вводимой жидкости. Ориентиром служат, прежде всего, клинические признаки, а не центральное венозное давление. Предпочтение отдается осмотически активным жидкостям. Эффективны препараты, изготовленные на основе поливинилпирролина (гемодез, неогемодез), поливинилового спирта (полидез). Их вводят внутривенно капельно по 200 – 400 мл два раза в сутки. При низком артериальном давлении показано вливание 100 – 200 мл полиглюкина среднемолекулярного декстрана, который благодаря относительно большой молекулярной массе циркулирует в крови до двух суток, удерживая жидкость в кровяном русле. К осмотически активным жидкостям можно добавить вливание в вену изотонического раствора хлорида натрия, 5 % раствора глюкозы. При снижении температуры тела и улучшении общего состояния больного инфузии жидкостей следует заменить обильным питьем.

Коррекция иммунных нарушений. При пневмококковой долевой (крупозной) пневмонии нередко выражен гиперергичекий компонент воспаления. В этом случае благоприятное действие может оказать добавление к стандартной терапии глюкокортикоидов (в частности, преднизолона в дозе 15 – 20 мг/сут). В ряде случаев это значительно ускоряет рассасывание воспалительного инфильтрата.

При иммунодефицитном состоянии, имевшемся у больного прежде или спровоцированном пневмонией, требуется коррекция иммунодефицита. На этапах бактериальной агрессии и клинической стабилизации пневмонии иммуностимулирующие фармакологические препараты не эффективны. В этот период проводится заместительная иммунотерапия – пассивная иммунизация. Последняя осуществляется введением нативной донорской плазмы, препаратов иммуноглобулинов человека: сандоглобулин, эндо-глобулин, гамма-венин и другие. Косвенно уменьшает степень иммунодефицита эффективная детоксикация организма. При стафилококковой пневмонии, сам факт развития которой свидетельствует о наличии у больного иммунодефицита, вводят гипериммунную антистафилококковую плазму и антистафилококковый гамма-глобулин.

В фазе морфологического восстановления и реабилитации пневмонии используются иммуностимулирующие средства. Из препаратов эндогенного происхождения рекомендуются полипептиды, полученные из вилочковой железы крупного рогатого скота: тактивин, тималин, тимоптин. Известно иммуномодулирующее действие лечебных средств, созданных первоначально для других целей: левамизол, диуцифон. Хорошо доказан такой эффект ликопида – аналога минимального компонента клеточной стенки бактерий. Возможно применение других препаратов микробного происхождения. Иммуномодулирующее, в том числе иммуностимулирующее, действие оказывают различные адаптогены: экстракты элеутерококка и родиолы розовой, настойки заманихи, левзея, женьшеня, лимонника и др.

Физиотерапия. Она играет существенную роль в лечении пневмонии. При нормализации температуры или снижении ее до субфебрильных величин, уменьшении выраженности интоксикации назначается электрическое поле УВЧ. За счет осцилляторного эффекта этого поля уменьшается экссудация, отграничивается очаг воспаления. В период рассасывания воспалительного инфильтрата следует использовать микроволны дециметрового диапазона (аппараты «Ромашка», «Ранет»). При этом воздействии к осцилляторному эффекту добавляются эффекты эндогенного тепла. Прогревание легочной ткани достигается также воздействием высокочастотного переменного магнитного поля – индуктотермией (аппарат «ИКВ»). Уже в стадии морфологического восстановления в комплекс лечебных мероприятий включаются дыхательная гимнастика, физические упражнения для конечностей и туловища. Вид упражнений, их количество, доза физической нагрузки зависят от общего состояния больного, состояния его сердечно-сосудистой системы и различных сопутствующих заболеваний.

Профилактика пневмоний. Важнейшей задачей в области профилактики пневмонии является уменьшение колонизации верхних дыхательных путей потенциально патогенными возбудителями и, следовательно, снижение вероятности аспирации этих микроорганизмов в нижние дыхательные пути. Для достижения этой цели существуют следующие основные подходы, а именно:

• предупреждающие действия по отношению к патогенным факторам внешней среды(мытье рук, специальные методы изоляции больных пневмониями, профилактика бактериальной контаминации оборудования, используемого для лечения органов дыхания);

• использование различных методов и средств, направленных на укрепление иммуни-тета организма;

• исключение или ослабление различных воздействий, вызывающих развитие в орга-низме состояния дистресса;

• применение антибиотиков, сульфациламидов, адаптогенов в профилактическихцелях.

В настоящее время в основе профилактики пневмоний лежат такие меры, как внутрибольничный эпидемиологический надзор и более обоснованное применение новейших антибактериальных препаратов.

Проводимая в последние годы разработка гипериммунных глобулинов для внутривенного введения создает перспективы для совершенствования профилактики и лечения пневмоний в ближайшем будущем.