18.5. Диагностика пневмоний

У большей части больных пневмониями в периферической крови имеются неспецифические признаки инфекционного воспаления: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (иногда до миелоцитов), токсическая зернистость цитоплазмы нейтрофилов, лимфопения и эозинопения.

Наличие инфекционного процесса подтверждается также биохимическими показателями острой фазы воспаления (острофазовые показатели): повышением в сыворотке крови уровня глобулинов, увеличением содержания альфа-2- и гамма-глобулинов, С- реактивного белка, сиаловых кислот, уровня лактатдегидрогеназы и ее изоферментов.

Рентгенологическими признаками пневмонии являются инфильтрация легочной ткани, на фоне которой могут образовываться полости, микроабсцессы, появление в плевральной полости на стороне поражения плеврального выпота. Для пневмонии характерно реактивное увеличение тени корня легкого.

Оценивая результаты лабораторных и инструментальных исследований больных пневмонией, нужно учитывать, что более чем в 70 % случаев клиническое и рентгенологическое выздоровление при острой пневмонии не совпадает с морфологическим. Клиническое выздоровление больных наступает раньше, чем исчезают органические изменения в легких. Часть больных острой пневмонией – по различным причинам – выписываются из стационара в стадии неполного клинического выздоровления, которое может быть выявлено в результате последующего рентгенологического наблюдения. Критериями выздоровления при пневмониях являются: нормализация самочувствия и объективного состояния больного, исчезновение у последнего клинических, рентгенологических и лабораторных признаков воспалительного процесса. Для оценки выздоровления используются и другие методы (изучение в динамике показателей внешнего дыхания, изменений крови, иммунологические исследования и др.).

Верификация этиологического возбудителя пневмонии. Верификация этиологического возбудителя пневмонии весьма важна для выбора ее этиотропного лечения. Имеются два способа определения возбудителя – микробиологический и клинико-лабораторный (ориентировочный). В первом случае (до начала лечения антибиотиками) проводится посев мокроты и крови с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам.

Метод исследования мокроты, полученной при кашле, прост, но имеет достаточно много минусов (он малочувствителен для диагностики бактериальной пневмонии):

• во время кашля мокрота из нижних дыхательных путей, проходя через верхние дыха-тельные пути и полость рта, загрязняется микрофлорой;

• до стационара, как правило, больные уже лечатся антибиотиками по поводу пневмо-нии, что обусловливает быструю элиминацию ряда микробов (пневмококка) из мокроты (на ценность анализа влияет уже одна доза антибиотика!);

• у здоровых в 35 – 70 % случаев в носоглотке имеются пневмококки, золотистый ста-филококк, поэтому обнаружение их в мокроте не означает, что они являются возбудителями пневмонии, особенно если исследование проводится однократно;

• высеваемая флора поливалентна, и трудно решить вопрос об истинном возбудителезаболевания, у больных хроническим бронхитом имеется колонизация бактериями бронхиального дерева;

• четверть (или даже треть) больных, особенно пожилого возраста, в начале развитияпневмонии – не отхаркивают мокроту; в культуре трудно выделить анаэробные микробы.

Микоплазма и легионелла не растут на искусственных питательных средах, для их выявления необходимы специфические лабораторные тесты;

• результаты анализа получают на 3 – 5-й день, когда информация значительно обес-ценена; кроме того, для анализа полученной мокроты ее необходимо сразу же после забора доставить в лабораторию;

• чувствительность флоры к антибиотикам in vivo и in vitro не всегда совпадает. Так, часто пневмония бывает вызвана микрофлорой, не чувствительной к данному антибиотику по результатам анализа мокроты, но клинически хорошо лечится у больного.

Количественный учет микробов в мокроте (концентрация должна быть высокой, более 10⁵– 10⁷ в 1 мл) несколько повышает ценность этого метода. Для верификации контаминации ротоглоточной микрофлорой пробы мокроты необходимо обнаружить под микроскопом (увеличение в 100 раз) более 5 – 10 клеток слущенного эпителия в поле зрения. Следовательно, то, что выявляется в этой пробе, не отражает возбудителя пневмонии. Если в мокроте имеется только несколько клеток слущенного эпителия и много полиморфноядерных нейтрофилов (более 25 в поле зрения), то она подходит для этиологического анализа. Таким образом, быстрая и точная этиологическая диагностика пневмонии является слабым звеном современной пульмонологии. Поэтому, как правило, одного бактериологического исследования мало для решения вопроса об этиологии пневмонии и врачу приходится ориентироваться на клинико-рентгенологические данные.

В качестве резервного (инвазивного) метода может использоваться транстрахеальная аспирация мокроты через катетер без обсеменения ее в носоглотке («золотой стандарт» для установления этиологии пневмонии). Этот метод используют когда:

• имеются веские доказательства того, что мокрота может быть неправильно взята;

• есть четкие доводы в пользу анаэробной инфекции;

• нет мокроты или плевральной жидкости, необходимых для анализа;– пневмония плохо лечится антибиотиками.

Можно аспирировать мокроту и через бронхоскоп (что также не исключает загрязнения мокроты) с получением эндобронхиальной биопсии.

Примерно у половины больных этиология пневмонии не устанавливается. Однако считается, что если окраска мокроты по Грамму положительная (Гр⁺), то в мазке имеются пневмококки, стафилококки, стрептококки, а если она отрицательная (Гр^–) – гемофильная палочка, клебсиелла. Редко возможны сочетания иГр⁺ и Гр^– флоры. Если мазок мокроты не окрашивается, то возбудителями пневмонии обычно являются вирусы, микоплазма или легионелла.

В пульмонологических клиниках и отделениях больниц обычно используется следующая схема бактериологического обследования больных пневмонией. В начале болезни (обычно в первые 3 дня заболевания) проводятся бактериоскопия мокроты (он положителен более чем в 25 % случаев при пневмококковой пневмонии). Если при микроскопии мокроты в мазке находят более 10 – 25 «клеток воспаления», то проводят посев крови больного. При концентрации микроба 10: 100 000в1млкрови этиологическая вероятность того, что он является возбудителем пневмонии, не превышает 50 % , если более 1 млнв1 мл, то вероятность составляет более 70 %. Если клеток воспаления в мазке мокроты менее 10 в поле зрения, то исследование необходимо повторить.

Дифференциальный диагноз пневмонии необходимо проводить, прежде всего, с острым бронхитом, инфильтративно-пневмонической формой туберкулеза, экссудативным плевритом, раком легких, инфарктпневмонией.