19.3. Хроническая обструктивная болезнь легких
Наиболее распространенным заболеванием, в основе развития которого лежат обструктивные нарушения дыхания, является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
В программе GOLD, основанной на докладе рабочей группы Национального Института сердца, легких и крови и Всемирной организации здравоохранения, «ХОБЛ рассматривается как заболевание, которое, во-первых, можно предотвратить и лечить, во-вторых, характеризуется существенными внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов, в-третьих, составляющая легочной болезни характеризуется ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью, в-четвертых, отличается ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов».
К факторам риска развития ХОБЛ относятся:
-
Генетическая предрасположенность.
-
Ингаляционные воздействия: табачный дым; профессиональные пыли (органические и неорганические), загрязнение воздуха внутри помещений из-за отопления и приготовления пищи с использованием биоорганического топлива в плохо проветриваемых помещениях; загрязнение атмосферного воздуха.
-
Рост и развитие легких.
-
Окислительный стресс.
-
Пол.
-
Возраст.
-
Респираторные инфекции.
-
Социально-экономический статус.
-
Питание.
-
Сопутствующие заболевания.
Хроническому воспалению принадлежит главная роль в развитии ХОБЛ. Вследствие длительного воздействия различных факторов риска, генетической предрасположенности развивается хронический воспалительный процесс, ведущий к морфологическим изменениям бронхов, нарушению целостности соединительнотканного матрикса, разрушению структурных элементов альвеол. Практически все клеточные элементы респираторной системы участвуют в воспалительной реакции, где главная роль принадлежит нейтрофилам. Воспалительная реакция сопровождается увеличением числа и активности клеточных элементов: нейтрофилов, моноцитов/макрофагов, CD8+ лимфоцитов, тучных клеток. Развивается дисбаланс системы протеаз/антипротеаз. Отмечается увеличение IL-8, TNF-α, LTB4 и различных оксидантов (перекисей, свободных радикалов и др.). Продукты воспаления содержат дериваты нейтрофилов, F-актин, сывороточные компоненты, белки, бактерии, погибшие клетки, тканевой транссудат, которые вместе с бронхиальным секретом в виде мокроты удаляются при кашле.
При патоморфологических исследованиях определяются структурные изменения бронхов, ремоделирование дыхательных путей за счет гипертрофии гладкой мускулатуры бронхов, перибронхиального фиброза, деструкции альвеол.
Эти изменения связаны с развитием необратимого (морфологического) компонента обструктивных нарушений дыхания. Обратимый (функциональный) компонент бронхиальной обструкции включает спазм гладкой мускулатуры, отек слизистой бронхов, потерю эластичности легочной ткани, повышение холинергического тонуса, бронхиальную гиперреактивность, динамическую гиперинфляцию.
ХОБЛ является многокомпонентным заболеванием. Как видно на рис. 19.1, данное заболевание включает развитие следующих компонентов: мукоцилиарная дисфункция, структурные изменения, системные воспалительные реакции, прогрессирующие ограничения воздушного потока и гиперинфляция, появление одышки, коморбидная патология.
Рис. 19.1. ХОБЛ – многокомпонентное заболевание
Диагностические критерии ХОБЛ включают выявление у больного характерных жалоб, анамнестических сведений, клинических признаков обструктивных нарушений дыхания, соответствующих изменений дыхания при спирографическом исследовании.
Следует заподозрить развитие у обследуемого ХОБЛ и обязательно провести у него спирометрию, если у индивидуума в возрасте старше 40 лет присутствует какой-либо из нижеперечисленных признаков, представленных в таблице 19.1. Эти признаки сами по себе не являются диагностическими, но присутствие нескольких из них увеличивает вероятность диагноза ХОБЛ.
Больных ХОБЛ принято подразделять на два типа: эмфизематозный и бронхитический, которые также классифицируют как «одышечные» или «розовые пыхтельщики» (pink puffers) и «кашляющие» или «синие отечники» (blue bloaters). Основные клинические черты сходства и различия данных типов ХОБЛ представлены в таблице 19.2.
Системные эффекты ХОБЛ. Формирование у больных ХОБЛ системного воспаления привело к концепции «системных эффектов ХОБЛ». К медиаторам системных эффектов относят повышение концентраций воспалительных цитокинов TNF-α, IL-6, свободных кислородных радикалов. К общепризнанным проявлениям системных эффектов ХОБЛ относят снижение питательного статуса, дисфункцию скелетных и респираторных мышц.
Малая физическая активность из-за одышки и связанные с ней психологические проблемы (страх, депрессия) ведут к уменьшению двигательной активности, что сопровождается недостаточным использованием («disuse», «a lack of use») как респираторной, так и периферической мускулатуры.
Респираторная мышечная дисфункция. Респираторная мускулатура считается одним из основных элементов альвеолярной вентиляции и, являясь «дыхательной помпой», обеспечивает газообмен, удерживая в физиологических параметрах парциальное напряжение кислорода и углекислоты. Респираторные мышцы – единственные среди скелетных мышц, которым необходимо работать без отдыха на протяжении всей жизни.
Таблица 19.1