1. Ваш предположительный диагноз?

2. Методы дополнительного обследования?

3. Лечение?

4. Какова локализация поражения (топический диагноз)?

5. В каком случае будет показано исследование ликвора?

Задача 021.

Ребенок родился у женщины, страдающей хроническим пиелонефритом, от 1-й беременности, протекавшей с нефропатией, анемией. Роды в срок, продолжительностью 2 часа. Масса при рождении - 3500г, длина - 52 см, окружность головы 35 см. В возрасте 2 месяцев масса тела - 5000г, длина - 59 см, окружность головы - 42см, большой родничок 2,5х3,0 см, сагиттальный шов открыт на 0,3 см. Ребенок беспокоен, часто срыгивает, выражен тремор рук, подбородка, симптом Грефе. При вертикальном положении ребенка наблюдается выбухание большого родничка и его напряжение, подкожные вены головы расширены, спонтанный рефлекс Моро, повышение глубоких рефлексов, экзофтальмия, при перкуссии черепа выявляется феномен “треснувшего горшка”. При офтальмоскопии – начальные явления застоя на глазном дне, при эхоэнцефалоскопии – выраженное усиление пульсации Эхо-сигналов и дополнительные комплексы; при нейросонографии – расширение III и боковых желудочков головного мозга.

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Что способствовало развитию заболевания?

3. Какие группы препаратов показаны для лечения заболевания?

4. Какова нормальная продолжительность первых родов, физиологичная для центральной нервной системы плода?

5. Каковы возможные исходы при данной ситуации?

Задача 022.

Ребенок родился у женщины 35 лет от 5-й беременности, протекавшей с токсикозом I и II половины. Роды вторые, осложнились вторичной слабостью родовой деятельности, в связи с чем применены полостные акушерские щипцы. Масса при рождении - 4000г, длина - 54 см, оценка по шкале Апгар - 3 балла, на 1-й минуте - 6 баллов. Проводилось аппаратное дыхание в течение 5 минут, другие реанимационные мероприятия. На 3-и сутки жизни состояние очень тяжелое, дыхание неравномерное, выражена ригидность затылочных мышц, горизонтальный нистагм, судорожная готовность. Сухожильные рефлексы снижены.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Что способствовало развитию болезни?

3. Какое лечение должен получить ребенок?

4. Куда необходимо перевести ребенка из родильного дома?

5. О раздражении каких структур свидетельствует ригидность затылочных мышц?

Задача 023.

У больного 72 лет днем внезапно развивается нарушение сознания, рвота, стридорозное дыхание. В приемном покое при осмотре больного в неврологическом статусе выявляется со стороны черепномозговых нервов: голова и взор обращены влево, центральный парез VII нерва справа. Корнеальный рефлекс справа отсутствует, слева - умеренно живой. Правосторонняя гемиплегия. Симптом Бабинского справа. На болевые раздражения справа реакции нет, слева - двигательный ответ. Менингеальных симптомов нет. В соматическом статусе: АД = 180/100 мм рт. ст., пульс - 88 уд/мин, ЧСС = 110-116 уд/мин. На электрокардиограмме периодически регистрируются приступы учащения сердечных сокращений до 148 в минуту при сохранении нормального ритма; комплекс QRS деформирован и расширен. В легких, в нижних отделах незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. Из анамнеза известно, что 5 лет назад перенес инфаркт миокарда, с тех пор – часто беспокоят приступы сердцебиения. АД всегда было в пределах 130-140/90 мм. рт. ст. Через 6 часов на фоне проводимой терапии наметилась положительная динамика: уменьшилась степень нарушения сознания, но больной оставался заторможенным, сонливым. Голова и взор - по средней линии. Правая нога согнутая в коленном суставе, некоторое время удерживается, затем постепенно разгибается. Выявилась сенсомоторная афазия.

1. Где расположен патологический очаг?

2. Какой предположительный клинический диагноз?

2. Какие группы препаратов составляют патогенетическую терапию ишемического инсульта?

4. Какова причина увеличения печени?

3. Какие изменения вы ожидаете при КТ – исследовании головного мозга?

Задача 024.

У больной 65 лет, страдающей ишемической болезнью сердца, утром появилось головокружение системного характера, тошнота, однократная рвота. После инъекции эуфиллина, сделанной бригадой "скорой помощи", состояние улучшилось, больная уснула. К вечеру отметила нарушение глотания: жидкость стала попадать в нос, появилась осиплость голоса. При госпитализации в неврологическом статусе: сознание сохранено, отмечается лишь некоторая вялость. Менингеального синдрома нет. Негрубый синдром Горнера справа. Отмечается дисфония, дисфагия, язычок отклоняется влево, глоточный рефлекс справа не вызывается, слева - умеренно живой. Гипестезия болевой чувствительности на лице справа. Язык по средней линии. Дизартрии нет. Негрубо выраженная атаксия справа при выполнении координационных проб. Анизорефлексия S>D, симптом Бабинского слева. В левой руке положительная проба Барре. Легкая правосторонняя гемигипалгезия. В соматическом статусе: приглушенность сердечных тонов, акцент II тона на аорте, АД= 180/100 мм.рт.ст. Пульс - 88 уд/мин, ритмичный. На электрокардиограмме -преобладание потенциалов левого желудочка, признаки его ишемии. В легких хрипов нет. Периферических отеков нет. Печень не увеличена. К концу первой недели заболевания глотание восстановилось, атаксия в правых конечностях исчезла. Оставалась анизорефлексия (слева рефлексы преобладали по живости), симптом Бабинского слева.

1. Как называется клинический синдром, имевший место в данном случае?

2. По какому типу произошло нарушение мозгового кровообращения?

3. Какие черепные нервы вовлечены в патологический процесс?

1. Какой из современных методов исследования можно применить у больной с сосудистой патологией?

4. Какие препараты выберите в качестве патогенетического лечения?

Задача 025.

Больная 72 лет, перенесшая 3 года назад инфаркт миокарда, после которого стала отмечать общую слабость, одышку при физической нагрузке, иногда отеки на ногах, днем в магазине не смогла купить продукты, т.к. внезапно нарушилась речь, не смогла ответить на вопросы окружающих, машиной "скорой помощи" доставлена в стационар. При осмотре в соматическом статусе – кожные покровы с цианотичным оттенком, незвонкие мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких с двух сторон. АД=160/100 мм рт. ст., пульс - 96 уд/мин, ритмичный. Границы сердца расширены, сердечные тоны глухие. На электрокардиограмме – преобладание потенциалов правых отделов сердца. Живот безболезненный, печень выступает из под края реберной дуги на 2 см. Пастозность голеней. При аускультации сосудов шеи - систолический шум на левой сонной артерии. В неврологическом статусе: сознание ясное, однако контакт затруднен. Обращенную речь не понимает, выполняет лишь простейшие задания. Собственная речевая продукция значительно нарушена, отмечаются вербальные и литеральные парафазии. Сухожильные рефлексы D>S. Другой неврологической симптоматики нет.

1. Как называется описанное нарушение речи?

2. В бассейне какого церебрального сосуда находится патологический очаг?

3. Ваш предположительный клинический диагноз?

4. Какие изменения можно выявить при проведении МРТ-исследовании головного мозга?

5. Какие препараты вы назначите больной?

Задача 026.

Больная, 65 лет, страдает артериальной гипертензией около 20 лет, с максимальными цифрами АД - 170/100 мм рт. ст.. Утром после стрессовой ситуации развилась сильная головная боль, появилось головокружение, почувствовала онемение в правой руке, слабость в кисти, затруднение речи. При осмотре врачами приемного покоя: сердечные тоны глухие, границы сердца расширены влево. На ЭКГ - преобладание потенциалов левых отделов сердца. При аускультации сосудов шеи - систолический шум на левой сонной артерии. На реоэнцефалограмме – снижение пульсового кровенаполнения сосудов полушарий головного мозга больше слева, повышение тонуса артериол. На глазном дне выявляется сужение артерий и артериол. Отмечается сглаженность правой носогубной складки, язык по средней линии, легкая слабость в правой руке в пробе Барре, сухожильные рефлексы D>S на руках. Патологических знаков нет. Обращенную речь понимает. В собственной речи - персиверации. После введения гипотензивных препаратов, эуфиллина внутривенно спустя 1,5 часа слабость в руке прошла, онемение регрессировало, речь восстановилась полностью.

1. Какой предположительный клинический диагноз?

2. Какие препараты Вы назначите больному с ишемическим инсультом тромботического характера с выраженной общемозговой симптоматикой?

3. Какие современные препараты используются для лечения артериальной гипертензии?

1. Какие результаты может дать в данном случае компьютерное томографическое исследование головного мозга?

2. Профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения.

Задача 027.

В стационар машиной "скорой помощи" доставлен больной 40 лет в состоянии психомоторного возбуждения в сопровождении сотрудника, со слов которого, сегодня на работе больной внезапно пожаловался на сильную головную боль, упал, была повторная рвота. Раньше считал себя здоровым, в анамнезе лишь простудные заболевания. В неврологическом статусе: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига под углом 160^о с двух сторон. Птоз слева, расходящееся косоглазие за счет левого глазного яблока. Анизокория, слева зрачок шире. Сухожильные рефлексы на руках умеренно живые, равномерные. Коленные и ахилловы рефлексы угнетены. Положительный симптом Бабинского с двух сторон. Температура тела 37,6^оС. АД-170/90 мм рт. ст. Ps=86 /мин, ритмичный. По органам - без патологии. В ОАК лейкоцитоз - 9200, сегментоядерных 75%, лимфоцитов 10%.

1. Каков Ваш предположительный клинический диагноз?

2. Какие препараты целесообразно использовать для интенсивной терапии данного больного?

3. Какие изменения возможны в ликворе?

1. Какова в данном случае причина нарушения мозгового кровообращения?

2. Какие на Ваш взгляд, дополнительные методы исследования можно применить у больного?

Задача 028.

В стационар с улицы доставлена больная 56 лет в тяжелом состоянии без сопровождающих. Со слов окружающих, как сообщил врач "скорой помощи", час назад больная внезапно вскрикнула и упала. На одежде следы рвотных масс. Больная повышенного питания. Лицо гиперемировано. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона над аортой. Границы сердца расширены влево. Ps= 106 /мин, ритмичный. АД = 240/120 мм рт. ст. Температура 40,2^оС. В остальном соматический статус без особенностей. В неврологическом статусе: кома. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига с двух сторон под углом 150 - 160 ^о. Анизокория. Справа зрачок шире. Расходящееся косоглазие за счет правого глаза. Левая щека парусит. Корнеальный рефлекс слева не определяется. Левосторонняя гемиплегия с низким мышечным тонусом. На болевые раздражения не реагирует. Симптом Бабинского с двух сторон. Периодически у больной возникает тоническое напряжение сгибателей рук и разгибателей ног. В коагулограмме: ПТИ=75%, концентрация фибриногена – 1,8 г/л, время свертывания 7 минут.

1. Какой предположительный клинический диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования наиболее информативны в данном случае для подтверждения клинического диагноза?

3. Какие препараты используются для лечения данного состояния?

1. Какова причина, на ваш взгляд, причина гипертермии?

2. Какие изменения возможны при компьютерном томографическом исследовании головного мозга?

Задача 029.

У больного, в течение многих лет употреблявшего алкоголь и неоднократно находившегося на лечении с абстинентным синдромом, возникло ощущение онемения, боли в руках и ногах, неустойчивость при ходьбе. Объективно: тремор пальцев рук, парез капилляров на лице пальпируется плотный бугристый край печени, при ультразвуковом исследовании выявляется уменьшение ее размеров с неоднородностью структуры; парезы рук и ног, больше дистальных отделов, мышечная гипотония и атрофия, снижение карпорадиальных рефлексов, отсутствие ахилловых и подошвенных рефлексов, гипестезия всех видов чувствительности в области кистей и стоп. Кисти и стопы цианотичны, влажны.

1. Какие структуры нервной системы поражены?

2. Какой диагноз Вы поставите больному?

3. Какие дополнительные методы исследования применяются в этом случае?

4. С какими еще заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику при возникновении подобного синдрома

5. Наиболее вероятные синдромы поражения нервной системы при алкоголизме?

Задача 030.

Больная 35 лет, после подъема тяжести почувствовала резкую боль в поясничной области, иррадиирующую в левую ногу по задне-наружной поверхности бедра и голени. Впервые боли в пояснице возникли два года назад после физической нагрузки. Лечилась домашними средствами. В последующем было два ухудшения. Объективно: сглаженность поясничного лордоза, сколиоз в поясничном отделе влево, напряжение многораздельных мышц спины. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены во все стороны. Болезненность паравертебральных точек L₅-S₁ слева и точек Валле на левой ноге. Гипалгезия на задне-наружной поверхности левого бедра и голени. Левый ахиллов рефлекс понижен. На рентгенограмме поясничного отдела отмечается высота дисков LIII-LIV, LIV-LV, LV-SI,0,5см, склероз замыкательных пластинок с краевыми разрастаниями.