Болезни нервной системы и органов чувств.

Задача 001

Больной 28 лет. 2 года назад впервые заметил, что обеими руками не различает горячее и холодное. Были безболезненные ожоги на кистях. В течение последнего года обратил внимание на похудание мышц кистей, неловкость при выполнении мелких точных движений пальцами. Объективно: состояние удовлетворительное. Выявляется дизрафический статус (высокое узкое небо, низкий рост волос, крыловидные лопатки, скученность зубов). В неврологическом статусе: синдром Клода – Бернара – Горнера, сила мышц рук снижена, атрофия межкостных мышц обеих кистей, больше справа, сухожильные и периостальные рефлексы на руках не вызываются. Коленные и ахилловы рефлексы высокие. Брюшные рефлексы снижены. Выпадение болевой и температурной чувствительности на обеих руках. Глубокая чувствительность сохранена. Ногтевые фаланги утолщены, ногти тусклые, ломкие, кожа сухая. Следы ожогов на руках. При электромиографическом исследовании выявляется поражение мотонейронов шейного отдела спинного мозга.

1. Где локализуется патологический очаг?

2. Каков Ваш клинический диагноз?

3. Лечение; экспертиза трудоспособности?

4. Какие изменения в спинном мозге позволит выявить магнитно-резонансная томография?

1. Чем обусловлены вегетативно- трофические нарушения?

Задача 002

Больная 42 лет обратилась к врачу с жалобами на головную боль, усиливающуюся по утрам, временами со рвотой. Головная боль беспокоит в течение нескольких месяцев и стала постоянной в последние недели. В последнее время появились затуманивание зрения, шаткая походка, неловкость при движении левой рукой.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6⁰С, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.. В неврологическом статусе: крупноразмашистый нистагм при взгляде вправо, гипотония и дисметрия в левых конечностях. На глазном дне стушеванность границ сосков зрительных нервов. На электроэнцефалограмме – ирритация коры мозга, на краниограмме – “пальцевые” вдавления, усиление сосудистого рисунка.

1. Основные неврологические синдромы?

2. Ваш предположительный диагноз?

3. Какие методы исследования позволят поставить достоверный диагноз?

4. Лечение?

5. Укажите рентгенологические признаки повышения внутричерепного давления; с чем будете проводить дифференциальный диагноз?

Задача 003

Молодой человек, парикмахер, обратился к врачу с жалобами на периодически возникающую отечность в области лица, сопровождающуюся легким зудом. Отек держится несколько часов и полностью исчезает, иногда без лечения.

При осмотре: выраженный отек губ, век, языка. Неврологически: черепные нервы без патологии. Сила мышц конечностей 5 баллов. Сухожильные рефлексы с рук, ног умеренной живости, равномерные. В позе Ромберга устойчив, координаторные пробы выполняет точно. Патологических рефлексов, менингеальных знаков нет. В общем анализе крови: эритроциты – 5,1х10¹² м/л, гемоглобин – 144 г/л, лейкоциты – 4,3х10⁹ м/л, лейкоформула – палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 5%, лимфоциты – 40, моноциты 7, СОЭ – 14 мм/час. В иммунограмме: лимфоциты – 32%, В-лимфоциты – 2. Т-лимфоциты – 47%, иммуноглобулин: “А” – 5,5 г/л, “М” – 1,5 г/л, G – 12,6 г/л, циркулирующие иммунныхе комплексы – 19, фагоцитарный индекс – 54%.

1. Каков Ваш диагноз?

2. Как будете лечить больного?

3. Как Вы оцените показатели анализов?

1. Какие другие проявления заболевания возможны?

2. Может ли возникнуть необходимость экстренного вмешательства и в чем оно заключается?

Задача 004

Больной 38 лет, подскользнулся на улице, упал, ударился головой, на несколько минут потерял сознание. Придя в себя, почувствовал сильную головную боль, головокружение, тошноту.

При осмотре:в сознании, вял, АД – 115/70 мм. рт. ст. Пульс – 54 в минуту. Легкая ригидность мышц затылка, опущен левый угол рта, девиация языка влево. Сила в левой руке несколько снижена. Сухожильные и периостальные рефлексы слева выше,чем справа. Симптом Бабинского слева. В отделении у больного развился приступ тонических судорог в левой кисти, без потери сознания. На краниограмме в двух проекциях – линейная трещина правой лобной кости. На компьютерной томограмме – очаг размозжения мозга в правой лобной доле. В ликворе – примесь крови.

1. При каких заболеваниях возникают подобные симптомы?

2. Ваш клинический диагноз?

3. Диагностическая значимость современных методов нейровизуализации при черепно-мозговой травме?

4. Основные направления лечебной тактики?

5. С чем будете проводить дифференциальный диагноз?

Задача 005

Молодой человек 20 лет доставлен “скорой помощью” из дома в тяжелом состоянии. Известно, что сегодня несколько часов назад упал с мотоцикла. Отмечалась кратковременная потеря сознания, после чего появились головная боль, тошнота. Больной сел на мотоцикл и поехал домой. Дома головные боли продолжали усиливаться, дважды была рвота. Внезапно потерял сознание. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. АД – 100/60 мм. рт. ст. Пульс – 54 в минуту, ритмичный. Ригидность мышц затылка (3 пальца). Симптом Кернига с двух сторон. Скуловой симптом Бехтерева слева. Анизокория, которая в течение нескольких минут увеличивается. Реакция зрачков на свет вялая. Корнеальные рефлексы отсутствуют. Плавающие движения глазных яблок. Сглажена правая носогубная складка. Поднятые конечности не удерживает с двух сторон, гипотония в конечностях. Сухожильные рефлексы торпидны. Синдром ротированной стопы справа. Симптом Бабинского справа. В ликворе – примесь крови. На краниограмме – кости свода и основания черепа не повреждены.

1.Что Вы думаете о топике заболевания?

2. Какие возможны изменения ликвора?

1. Ваше мнение о клиническом диагнозе?

2. Тактика лечения больного?

3. Диагностическая значимость компьютерной томографии при черепно-мозговых травмах?

Задача 006

Больная 26 лет доставлена “скорой помощью” с улицы. Со слов больной, поскользнулась на улице, ударилась головой об землю. Что было дальше не помнит. Очнулась в машине “скорой помощи”. Жалуется на головную боль в затылке, тошноту, головокружение. Однократно была рвота.

Объективно: состояние средней тяжести, заторможена, быстро истощается, при разговоре не может сосредоточиться. АД - 120/70 мм рт. ст. Пульс - 84 в минуту, ритмичный. Менингеальных симптомов нет. Зрачки D = S, реакция на свет сохранена. Лицо симметрично, девиации языка нет. Парезов конечностей нет. Общая мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы живые. Чувствительных расстройств нет. Патологических рефлексов нет. На краниограмме патологических изменений нет.

1. Клинический диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимо сделать?

3. Какие изменения возможны при компьютерно-томографическом исследовании?

4. Какова тактика ведения больного?

5. Чем обусловлено отсутствие очаговой симптоматики?

Задача 007.

У больного 55 лет, страдающего гипертонической болезнью, после физического и эмоционального напряжения внезапно появились головная боль, рвота, затем потеря сознания. При объективном осмотре – состояние тяжелое, кома, гипертермия, гипергидроз. АД – 220/120 мм рт. ст.. Перкуторно определяется расширение границ сердца влево, аускультативно – акцент II тона на аорте. Неврологически выявляются менингеальный синдром, правосторонняя гемиплегия. На ЭКГ – электрическая ось отклонена влево, на глазном дне сужение и извитость артериол, расширение вен, единичные кровоизлияния. На РЭГ – гипертонус сосудов мозга.