Признаки хронического передозировка инсулина

1. Ятрогенно обусловленный тяжелый, лабильный ход сахарного диабета с непостоянной суточной потребностью в инсулине. 2. Инсулинорезистентнисть.

3. Повышенный аппетит, полифагия, переедание (на фоне гипогликемии) .

4. Увеличение массы тела, ожирение.

5. Отсутствие уменьшения массы тела, нередко масса тела увеличивается, невзирая на выраженную декомпенсацию углеводного обмена и высокую глюкозурию.

6. Склонность к кетоацидозу.

7. Ацетонурия без высокой глюкозурии.

8. Резкие колебания гликемии на протяжении суток от высоких к низким значениям. Гликемична «качалка»: в течение суток чередуются эпизоды гипогликемии с периодами гипергликемии, постоянно рецидивирует послегипогликемическая гипергликемия.

9. Частые гипогликемии разной выраженности, в частности ночные с беспокойным сном, ужасающими сновидениями. В течение дня частые эпизоды гипогликемии, явной или скрытой. Скрытая гипогликемия может проявляться головными болями, внезапными болями в сердце, немотивированным внезапным изменением поведения и настроения.

10. Не компенсированные ночные гипогликемии или скрыты не диагностированные дневные гипогликемии (которые также не были компенсированы едой или иным образом) приводят к развитию постгипогликемичесеих реактивных гипергликемий - феномен "отдачи" (синдром Сомоджи).

11. Улучшение (а не ожидаемое ухудшение) показателей углеводного обмена наблюдается на на фоне присоединения интеркурентных заболеваний: потребность в инсулине увеличивается и приближается к дозе инсулина, что вводится.

12. Улучшение состояния больного при пробном снижении дозы инсулина.

Осложнение инсулинотерапии

1. Гипогликемия - состояние, что развивается у больных сахарным диабетом при снижении уровня гликемии ниже 2,7 ммоль/л.

Причины гипогликемий:

1) передозирывание инсулина;

2) нарушение диеты - недостаточная калорийность углеводов в еде или несвоевременный запаздывающий прием еды;

3) значительная физическая нагрузка, особенно сразу после введения короткого инсулина (физические нагрузки позволяются не раньше, чем через 1,5-2 часа после введения инсулина);

4) жировая инфильтрация печенки, при какой отсутствующей гликогеновый печеночный буфер, что обеспечивает быстрый гликогенолиз в случае необходимости;

5) тяжелая нефропатия, ХНН, что сопровождается значительным снижением потребности в инсулине (феномен Зуброди).

Нейрогенные симптомы гипогликемии: потливость, ощущение голода, тремор, волнение, побледнение кожи.

Нейрогликопенические симптомы гипогликемии: слабость, головная боль, изменение поведения, утомляемость, нарушение зрения, нечеткое и неадекватное произношение, головокружение, вялость, сопор, судороги и потеря сознания. Симптомы легкой нейрогликопении: нарушение умственной деятельности и интеллекта, снижение способности к концентрации и координации движений. Тяжелая нейрогликопения приводит к судорогам, полной потери сознания, запятой.

Клинические эквиваленты скрытых гипогликемий

Головные боли, головокружения, двоение в глазах.

Немотивированные внезапные резкие перепады настроения, изменение поведения - страх, раздражительность, неадекватные реакции (агрессия, негативизм, истерика, прихоти, депрессия, немотивированная эйфория).

Онемения губ, языка.

Сильное ощущение голода.

Озноб, дрожание рук, возможные судороги, судорожные подергивания мышц.

Холодный пот.

Сердцебиение, боли в сердце, кардиалгии или эпизоды стенокардии.

Легкая (1-я степень) гипогликемии. Клинические проявления: ощущение голода, бледность, тремор, потливость, слабость, ночные ужасающие сновидения, раздражительность. Пациент может ликвидировать эпизод гипогликемии самостоятельно: съесть 10-20 г «быстрых углеводов» в виде таблеток глюкозы, ложки сахара-песка, нескольких конфет или выпить сладкий сок, сладкий чай.

Средней тяжелой (2-я степень) гипогликемии. Клинические проявления: головная боль, боли в животе, изменения поведения (агрессивность, неадекватность), нарушения произношения и зрения, бледность кожи, потливость. Устранить гипогликемию можно лишь посредством посторонних лиц, но еще возможный пероральный прием 10-20 г глюкозы.

Тяжелая (3-я степень) гипогликемии. Клинические проявления: пациент дезориентирован или находится в несознательном состоянии, судороги. Устранить тяжелую гипогликемию возможно лишь с использованием парентерального введения препаратов.

Ночные гипогликемии обычно возникают близко 4-х часов ночи. Учитывая чрезвычайно тяжелые последствия перенесенных гипогликемий для головного мозга, необходимо стараться избегать гипогликемий. Пациенту следует контролировать уровень глюкозы крови перед сном. Если гликемия <6 ммоль/л - пациент должен дополнительно съесть кушанье, что содержит сложные углеводы. Достаточно высокие значения гликемии (не менее 10 ммоль/л) перед сном желательно иметь пациентам, что имели накануне вечером или днем интенсивные физические нагрузки.

Феномен «утренней зари» обусловлен биоритмологичными изменениями уровня контринсулярных гормонов, особенно СТГ и глюкокортикоидов. В интервале между 04.00 и 08.00 развивается утренний физиологичный анаболичный максимум – резкий подъем уровня у крови СТГ и глюкокортикоидов, особенно этот максимум выражен у детей и подростков. Повышение уровня контринсулярных гормонов вызывает активацию процессов глюконеогенеза и повышения уровня глюкозы крови (без всякой предыдущей еды, «непостпрандиальна гипергликемия»). Усвоение этой эндогенной глюкозы требует дополнительного количества инсулина – во вторую половину ночи, без дополнительной еды, потребность организма в инсулине кое-что повышается. Время развития анаболичного максимума зависит от индивидуальных биоритмов пациента («сова» или «жаворонок»).

Устранить феномен «утренней зари» достаточно сложно. Увеличение дозы средних инсулинов, что вводят вечером, увеличит риск гипогликемий в первую половину ночи. Регуляция ночного профиля инсулина требует контроля уровня глюкозы крови с 01.00 до 03.00 и перед завтраком.

Возможные пути устранения феномена «утренней зари»: сместить вечернюю инъекцию инсулина с 17.00-18.00 на более поздние часы или увеличить число инъекций короткого инсулина.

Последствия гипогликемий:

1) прогресс микроангиопатий;

2) ретинальные кровоизлияние;

3) жировая инфильтрация печенки (неалкогольный стеатогепатит);

4) органические поражения ЦНС, энцефалопатии;

5) сосудистые катастрофы (инфаркты миокарда, инсульты).

2. Феномен Соможди (постгипогликемичекая гипергликемия)

Диагностика феномена Соможди:

1) контроль гликемии вечером, ночью и утром для выявления перепадов гликемии - ночные гипогликемии на фоне утренней гипергликемии натощак;

2) контроль глюкозурического профиля - в ночных порциях мочи аглюкозурия, в утренних порциях мочи, собранных к еде - сахар и нередко ацетон.

Лечение феномена Сомоджи: уменьшение вечерней дозы инсулина на 10-20-30%.