Коррекция феномена «утренней зари»

Ранний утренний анаболический максимум (в 4-5 часа ночи) лучше компенсировать, перенесши вечернюю инъекцию пролонгированного инсулина на максимально позднее время – на 22-м или 23-м часе, непосредственно перед вложением к кровати. Иногда приходится рекомендовать пациенту позже ложиться спать.

Поздний анаболичный максимум (в 6-7 часа утра) лучше устранить, сместив на 5-6-м часы утра утреннюю инъекцию короткого инсулина. Для этого придется посоветовать пациенту вставать раньше. Выраженный утренний анаболический максимум с повышением потребности в инсулине в 5-6 часа утра и гипергликемией рано утром натощак более характерный для молодых пациентов, что активно растут.

Возможный другой механизм феномена "утренней зари", когда от по существу является ночным вариантом феномену Сомоджи. Эпизоды скрытых гипогликемий в 3-4 часа ночи вызывают защитную реакцию организма - выброс контринсулярных гормонов со стимуляцией глюконеогенеза. У больных диабетом с дефицитом эндогенного инсулина эта защитная реакция не может быть своевременно остановлена - нет выброса эндогенного инсулина при достижении достаточных значений гликемии. Поэтому у диабетиков защитная реакция всегда есть гиперергической, избыточной - стимуляция глюконеогенеза оказывается неадекватной выраженности гипогликемии, возникает постгипогликемическая гипергликемия.

В данном случае необходимая профилактика ночных гипогликемий - пек действия пролонгированных препаратов не должен приходиться на ночь и перед сном больной обязательно должен поесть. Причиной феномена также может быть ночное повышение деградации инсулина в печенке и почках.

Выбор оптимального режима инсулинотерапии (распределение инсулина на протяжении суток)

А. Режим 2-о разового введения инсулина, схема «2+2».

1. Утром перед завтраком	2. Вечером перед ужином
А. Инсулин короткого действия	С. Инсулин короткого действия
Б. Инсулин средней длительности действия	Д. Инсулин средней длительности действия

Доза инсулина определяется по «правилу третей»

Суммарная утренняя доза=1/3 суммарной суточной дозы. А+Б=1/3 (А+Б+С+Д)

Доза короткого инсулина утром=1/3 суммарной утренней дозы. А=1/3 (А+Б)

Доза короткого инсулина вечером=1/3 суммарной вечерней дозы. С=1/3 (С+Д)

Режим питания при инсулинотерапии по схеме «2+2»
Завтрак 30% ЗДК	Обед-1 - 10% ЗДК	Ужин 20% ЗДК
2-й завтрак 15% ЗДК	Обед-2 - 10% ЗДК	Перед сном 5% ЗДК
	Обед-3 - 10% ЗДК

Б. Режим 3-х разового введения инсулина, схема «3+2».

1. Утром перед завтраком		2. Днем перед обедом	3. Вечером перед ужином
А. Инсулин короткого действия		С. Инсулин короткого действия	Д. Инсулин короткого действия
Б. Инсулин средней длительности			Е. Инсулин средней длительности
Режим питания при инсулинотерапии по схеме «3+2»
Завтрак 25% ЗДК	Обед 30% ЗДК			Ужин 20% ЗДК
2-ой завтрак 10% ЗДК	Ланч 10% ЗДК			Перед сном 5% ЗДК

В. Режим 4-х разового введения инсулина, схема «4+1».

1. Утром перед завтраком	2. Днем перед обедом	3. Днем перед ланчем	4. Вечером перед ужином
А. Инсулин ко-роткого действия	Б. Инсулин ко-роткого действия	В. Инсулин ко-роткого действия	С. Инсулин короткого действия
			Д.Инсулин средней длительности

Режим питания при инсулинотерапии по схеме «4+1»
Завтрак 25% ЗДК	Обед 30% ЗДК	Ужин 20% ЗДК
	Ланч 10% ЗДК	Перед сном 5% ЗДК

Д. Дробног введение инсулина.

Дробное введение инсулина применяется при впервые выявленном диабете или при тяжелой декомпенсации углеводного обмена на фоне интеркурентных заболеваний, когда суточная потребность пациента в инсулине неизвестная или быстро изменяется. Метод позволяет постоянно корректировать дозу инсулина в зависимости от уровня гликемии, предотвращать передозировку инсулина с возникновением гипогликемий.

При этой схеме используют лишь короткий инсулин перед основными приемами еды (4-5 инъекций) или на фоне внутривенного введения 5% раствора глюкозы (парентеральное питание у тяжелых больных). Потребность в инсулине на протяжении ночи может быть компенсирована введением малых доз короткого инсулина (4-6 ОД) с интервалом 4-6 часов между инъекциями. Возможная 1 вечерняя инъекция инсулина средней длительности.

Начальная доза каждой инъекции - 4-6 ОД. Дозу можно постепенно увеличивать на 4 ОД/добу к достижению максимальной разовой дозы 12-14 ОД.

При достижении компенсации углеводного баланса и стабилизации суточной потребности в инсулине (устранение заострений воспалительных заболеваний или других стрессовых факторов, что увеличивают потребность больного в инсулине) больного переводят на тот или другой режим инсулинотерапии с использованием и коротких, и пролонгированных инсулинов. Следует помнить, что через некоторое время после достижения компенсации потребность в инсулине может уменьшиться.

Г. Дополнительная инсулинотерапия.

Для сахарного диабета 2 типа характерное нарушение физиологичных колебаний уровня инсулина в крови - несоответствие между гликемией и инсулинемию. Гиперинсулинемия существует натощак и через 2-3 часа после еды, а в первые 30 минут после еды не происходит необходимое, адекватное к уровню послепищевой гипергликемии, повышение уровня инсулина в крови. Истощены постоянным функциональным перенапряжением В-клитини не способные обеспечить достаточный послепищевой выброс инсулина.

Дополнительная инсулинотерапия проводится у больных сахарным диабетом 2 типа, которые имеют показание для назначения инсулина. В большинстве случаев имеется частичная инсулинодефицытность в определенные промежутки времени (либо после еды, либо ночью в результате неконтролированного глюконеогенеза), поэтому суточная потребность в экзогенном инсулине небольшая.

Прежде всего следует выяснить индивидуальный график относительной инсулиновой недостаточности.

Если имеет место недостаточность послепищевого образования инсулина, что сопровождается выраженными гипергликемиями после основных приемов еды, следует проводить дополнительную инсулинотерапию минимальными дозами короткого инсулина (2-4-6 ОД) перед основными приемами еды.

Если имеется дефицитность ночного инсулинового фона, что сопровождается выраженными стойкими ночными и утренними гипергликемиями, следует небольшие дозы пролонгированного инсулина вводить перед сном (6-10 ОД) для притеснения печеночного глюконеогенеза ночью.