Лечение стенокардии: снижение уровня липидов

При назначении лечения в основном ориентируются на уровень липидов низкой плотности (ЛПНП). Хотя низкий уровень липидов высокой плотности (ЛПВП) является независимым фактором риска коронарной болезни, сам по себе он не будет показанием к лекарственной терапии. Повышенный уровень триглицеридов тоже вносит свой вклад в развитие коронарной болезни, но в какой именно степени еще не было установлено.

Все пациенты с коронарной болезнью должны получать липидснижающую терапию, целью которой является достижение уровня ЛПНП ниже 100 мг/дл. Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины) - препараты первого выбора. Пациенты без проявлений коронарной болезни также могут получать медикаментозное лечение, но только при наличии более высоких уровней липидов. Если есть более одного фактора риска, то диету нужно соблюдать при уровне ЛПНП 130 мг/дл, а принимать препараты при уровне 160 мг/дл. Если у пациента имеется только один фактор риска или их нет вообще, можно не соблюдать диету при уровне ЛПНП до 160 мг/дл, а лекарственную терапию не назначать до достижения 190 мг/дл.

Все пациенты с острыми проявлениями коронарной болезни должны получать статины как часть базового набора препаратов, наряду с аспирином, бета-блокаторами, нитратами и ингибиторами АПФ. Прием статинов следует начинать, не дожидаясь результатов исследования липидного профиля, потому что они увеличивают выживаемость. На долгосрочный прием переходят при уровне ЛПНП более 70 мг/дл.

Как говорилось выше, концентрация ЛПНП менее 100 мг/дл является целевым уровнем при наличии коронарной болезни или ее эквивалентов (диабет, поражение периферических артерий, сонных артерий или аорты).

При наличии очень высокой степени риска целевым должен быть уровень менее 70 мг/дл. К этой группе относятся больные с острыми проявлениями коронарной болезни или сочетанием коронарной болезни и диабета или курения.

Лечение стенокардии: блокаторы кальциевых каналов

Механизм действия

• Снижают пред и постнагрузку

• Могут быть вредны в постинфарктном периоде, особенно при недостаточности левого желудочка

• Эффективность при стенокардии ограничена

Побочные эффекты блокаторов кальциевых каналов

Кардиальные:

• ХСН

• Рефлекторная тахикардия

• Гипотензия

• Головокружение

Некардиальные:

• Приливы

• Головная боль

• Слабость

• Тошнота

• Запор

• Заложенность носа

• Хрипы

• Периферические отеки

Основные эффекты блокаторов кальциевых каналов

	Верапамил 240 – 480 мг	Дилтиазем 120 – 360 мг	Нифедипин 30 – 160 мг
АВ-блокада	+++	++	0
Снижение сократимости сердца	++	+	+
Улучшение коронарного кровотока	+	++	+++
Гипотензия	++	+	+++
Отек голеней	++	+/-	+++
Головная боль	+	0	+++
Противопоказания	Синдром слабости синусового узла (ССС), поражения АВ-узла, фракция выброса левого желудочка менее 35 %		Аортальный стеноз, нестабильная стенокардия

Лечение стенокардии: реваскуляризация

Коронарное шунтирование

• Выполняется при поражении основного ствола левой коронарной артерии или поражении трех сосудов и при дисфункции левого желудочка

• При неэффективности или выраженных побочных эффектах медикаментозной терапии

• Рекомендуется при диабете

• Оказывет более выраженное благоприятное действие у пациентов с низкой фракцией выброса (хотя операционный риск выше)

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА)

• Выполянется в случаях, не соответствующих критериям для шунтирования

• Более простая для выполнения операция, но процент рестенозов выше

• Наложение стента стало стандартным

• После операции назначают аспирин вместе с тиклопидином или клопидогрелом. Тиклопидин и клопидогрел являются альтернативами при непереносимости аспирина. Тиклопидин может вызвать нейтропению.

• Ингибиторы гликопротеинов (абсиксимаб, тирофибан или эптифибатид) вводят при выполнении операции.

Нестабильная стенокардия/Острый коронарный синдром

Вновь возникшая боль, учащение и утяжеление приступов или боль в покое.

Клинические проявления

Симптомы стенокардии, описанные выше. Часто приводит к инфаркту миокарда.

Диагностика

Проявления аналогичны таковым при тяжелой стенокардии или инфаркте миокарда, но на ЭКГ отсутствует подъем сегмента ST.

Лечение

• Аспирин, нитраты, бета-блокаторы и липидснижающие препараты назначаются по принципам, описанным выше.

• Гепарин, либо подкожно, либо внутривенно; предпочтительнее введение низкомолекулярных гепаринов.

• Ингибиторы гликопротеидов (абсиксимаб, тирофибан) назначают при ангиопластике или стентировании, а также при неэффективности лекарственной терапии, описанной выше.

• Тромболитики бесполезны.

• Статины являются частью базовой терапии.

• Клопидогрел используется в лечении острого коронарного синдрома при аллергии к аспирину; при предстоящей ангиопластике или при мелкоочаговом инфаркте миокарда. Тиклопидин используют редко, так как при сходной эффективности у него более выражено побочное действие, например нейтропения.

Инфаркт миокарда (ИМ - MI)

Определение

Ишемический некроз участка миокарда, обычно происходящий в результате резкого снижения притока крови к этому участку.

Эпидемиология и факторы риска

• Риск увеличивается с возрастом и достигает максимума в 55 – 64 года у мужчин и на восьмом десятилетии у женщин

• Мужчины болеют чаще, чем женщины, пока те не достигнут постменопаузы

• Больше риск у людей, предрасположенных к атеросклерозу, страдающих гипертензией, гиперлипопротеинемией, курящих и диабетиков.

Причины ИМ без коронарного атеросклероза

• Васкулиты

- Системная красная волчанка

- Узелковый периартериит

- Артериит Такаясу

- Болезнь Кавасаки

• Аномальная анатомия коронарных артерий

• Коронароспазм

- Вариантная стенокардия

- Прием кокаина

• Эмболизация коронарных артерий

- Миксома предсердия

- Тромб из желудочка или предсердия

• Состояния гиперкоагуляции

- Истинная полицитемия

- Тромбоцитоз

Патогенез

Необходимо подчеркнуть, что ИМ в основном локализуется в левом желудочке и принимает одну из двух форм:

• Трансмуральный – чаще сопровождается образованием волн Q.

• Субэндокардиальный – реже сопровождается волнами Q (так называемый Q-негативный инфаркт)

- Захватывает от трети до половины толщины стенки левого желудочка.

- Субэндокардиальный слой стенки левого желудочка наиболее подвержен ишемии из-за хрупкого равновесия потребности и доставки кислорода.

- Низкая частота рецидивов, особенно при терапии дилтиаземом

Клинические проявления

Симптомы

• Сильная, длительная (обычно более 20 минут) боль в груди, сходная по характеру с болью при стенокардии

• Тошнота, рвота

• Холодный пот

• Нехватка воздуха

• Слабость

• Беспокойство

Признаки

• Тахикардия (при нижнем ИМ может быть брадикардия)

• Снижение сократимости левого желудочка

• S₄ галоп

• Систолический шум при отрыве папиллярной мышцы или разрыве межжелудочковой перегородки

• S₃ галоп и растяжение яремных вен

• При повреждении более 40 % миокарда признаки кардиогенного шока (гипотензия): S₃ галоп и/или хрипы в нижних долях легких

• Небольшое повышение температуры спустя несколько часов, продолжающееся в течение нескольких дней

• Шум трения перикарда (при трансмуральных инфарктах, на 3 – 4 день)

• Дисритмии

• Может не проявляться клинически, особенно у послеоперационных пациентов, пожилых и страдающих сахарным диабетом или гипертензией. Особенно часто это наблюдается у диабетиков. Может проявляться недостаточностью кровообращения или дисритмиями в отсутствие боли в груди.

Диагностика

История характерного дискомфорта в груди.

ЭКГ

• Подъем сегмента ST по крайней мере в двух смежных отведениях ЭКГ

• Всем, поступающим в приемное отделение с подозрением на ИМ на основании клинических данных, и невозможностью правильно интерпретировать ЭКГ (блокада левой ножки пучка Гиса, ИМ в прошлом, водитель ритма, прием дигоксина), необходимо выполнять эхокардиографическое исследование. Оно выявляет гипокинезию стенки желудочка. Это специфично на 90 % для ИМ, если не было инфарктов в прошлом.

• Вновь возникшая блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с характерными клиническими проявлениями является достаточным показанием для проведения тромболитической терапии.