Асистолия

54 – х летний мужчина на представлении в опере внезапно вскакивает и хватается за грудь. Затем он заваливается на бок и падает на колени сидящей рядом женщине. Удостоверившись, что мужчина без сознания, врач проверяет дыхательные пути и начинает проводить сдавления грудной клетки и искусственное дыхание. Прибывают парамедики, и на снятой ЭКГ обнаруживается отсутствие электрической активности сердца.

Определение. Это полное отсутствие электрической активности сердца. Это не означает наличие абсолютно плоской линии на ЭКГ, так как может сохраняться легкая вариабельность кривой.

Этиология. В основе асистолии чаще всего лежат ишемия и тяжелая сердечная патология. Другими возможными причинами являются гипоксия, гиперкалемия, гипокалемия, ацидоз, передозировка наркотиков и гипотермия.

Клинические проявления. Мертвый человек с асистолией на ЭКГ.

Диагностика. Для подтверждения асистолии всегда нужно просматривать несколько отведений.

Лечение. Не прекращая проведения сердечно-легочной реанимации, обеспечьте внутривенный доступ и приготовьте пациента к интубации. Вводите по 1 мг адреналина каждые 3-5 минут, затем по 1 мг атропина каждые 3-5 минут. Также приемлемо введение более высоких доз адреналина, по 2-5 мг каждые 3-5 минут или постепенное повышение дозировки, например 1 мг, 3 мг, 5 мг. Применение чрескожного водителя ритма возможно при подозрении на чрезвычайно выраженную брадикардию. Бикарбонат полезен, если причиной асистолии является ацидоз или отравление трициклическими антидепрессантами.

Фибрилляция желудочков

54 – х летний мужчина на представлении в опере внезапно вскакивает и хватается за грудь. Затем он заваливается на бок и падает на колени сидящей рядом женщине. Удостоверившись, что мужчина без сознания, врач проверяет дыхательные пути и начинает проводить сдавления грудной клетки и искусственное дыхание. Прибывают парамедики, и на снятой ЭКГ обнаруживается фибрилляция желудочков. Самостоятельное дыхание отсутствует.

Определение. Беспорядочная электрическая активность на ЭКГ.

Этиология. В основе развития фибрилляции желудочков чаще всего лежат ишемия, инфаркт миокарда или тяжелая сердечная патология. Другие возможные причины – это гипоксия, гиперкалемия, гипокалемия, гипомагнеземия, ацидоз, передозировка наркотиков и гипотермия.

Клинические проявления. Мертвый человек с фибрилляцией желудочков на ЭКГ. Мертвые люди не дышат.

Диагностика. Полностью основана на данных ЭКГ.

Лечение. Согласно алгоритму, приведенному ниже.

Желудочковая тахикардия

54-х летний мужчина на представлении в опере внезапно вскакивает и хватается за грудь. Затем он заваливается на бок и падает на колени сидящей рядом женщине. Он в сознании, но дезориентирован и оглушен. Жалуется на одышку и головокружение. При осмотре яремные вены набухшие, АД 114/80. На ЭКГ желудочковая тахикардия с частотой 180 в минуту.

Определение. Желудочковая тахикардия (ЖТ) – это тахикардия с широкими, одинаковыми комплексами на ЭКГ. Волны Р отсутствуют.

Этиология. Ишемия, инфаркт миокарда, изменение анатомии сердца – самые частые причины ЖТ. Другие возможные причины – гипоксия, гиперкалемия, гипокалемия, гипомагнеземия, ацидоз, передозировка наркотиков и гипотермия. Прием хинидина, трициклических антидепрессантов и фенотиазинов может приводить к ЖТ. Синдромы, сопровождающиеся удлинением QT, также могут приводить к ЖТ. Дисритмию вызывает эктопический очаг в миокарде или АВ-узле. Если импульс зарождается возле АВ-узла, причиной этого является повторный вход (re-entry). Электрические импульсы должны распространяться в миокарде от миоцита к миоциту, не пользуясь преимуществом более быстро проводящих нормальных путей, таких как ножки Гиса и волокна Пуркинье. Замедление проведения приводит к уширению комплексов на ЭКГ. Частота обычно в пределах 160 – 240 в минуту. Torsade de pointes (пируэтная тахикардия) – это разновидность ЖТ, при которой форма импульсов меняется с ундулирующей амплитудой, что выглядит как «вращение вокруг одной точки». Может вызываться гипомагнеземией.

Клинические проявления. Выраженность симптомов зависит от продолжительности эпизода аритмии. Короткие атаки по нескольку секунд могут не вызывать никаких проявлений. Желудочковая тахикардия, длящаяся более 30 секунд, расценивается как продолжительная. Симптомы включают головокружение, гипотензию, недостаточность кровообращения, синкопе и смерть.

Диагностика. ЖТ видна на ЭКГ. Пациентам с синкопе предположительно сердечного генеза и у которых аритмия не видна при снятии ЭКГ, проводят электрофизиологическое исследование в попытке спровоцировать ЖТ.

Лечение. Гемодинамически нестабильным пациентам с ЖТ требуется немедленная кардиоверсия. Признаки нестабильности гемодинамики, требующей кардиоверсии, включают гипотензию, боль в груди, изменения уровня сознания и недостаточность кровообращения. При мономорфной ЖТ сначала можно использовать низкий заряд в

100 Дж. Кардиоверсия должна быть синхронизированной. Тактика при ЖТ с отсутствием пульса такая же, как и при фибрилляции желудочков. ЖТ без значительных нарушений гемодинамики можно сначала лечить лидокаином. При отсутствии эффекта вводят прокаинамид. Амиодарон также полезен при ЖТ. Магнезия, в общем, тоже полезна, но применяется в основном при пируэтной тахикардии. В качестве долговременной терапии наиболее эффективны бета-блокаторы. ЖТ, приведшая к внезапной коронарной смерти, или ЖТ, устойчивая к медикаментозной терапии, может потребовать имплантации водителя ритма.