Оглавление

Гастроэнтерология………………………………………………. Эндокринология…………………………………………………. Ревматология…………………………………………………….. Превентивная медицина………………………………………… Неотложная медицина…………………………………………… Кардиология……………………………………………………… Гематология……………………………………………………… Инфекционные болезни…………………………………………. Нефрология………………………………………………………. Пульмонология…………………………………………………...

4 32 62 79 85 113 166 187 238 265

Гастроэнтерология 1

Заболевания пищевода

Основы

Большинство заболеваний пищевода проявляются дисфагией. Дисфагия означает затруднения при глотании. Лишь некоторые заболевания пищевода проявляются болью при глотании, называемой одинофагией. Как одинофагия, так и дисфагия приведут к потере веса, если будут длиться более нескольких дней. Просто наличие дисфагии или одинофагии не поможет установить точный диагноз. Главным вопросом будет «Какие еще данные нужно собрать», чтобы ответить на вопрос «Каков наиболее вероятный диагноз».

В большинстве случаев исследование с барием будет хорошим ответом на вопрос, требующий лучшего начального теста. Однако это не абсолютный ответ, и если есть четкие признаки обструкции, тогда ответом также может быть верхняя эндоскопия.

Ахалазия

32-х летняя женщина без отягощенного анамнеза приходит к вам в кабинет с жалобами на «трудности при проглатывании» пищи. Это беспокоит ее уже около года и наибольшие затруднения вызывает проглатывание твердой пищи. На протяжении этого времени симптоматика не ухудшилась, и она не отметила потери веса. Физикальное обследование без особенностей. Каков ваш следующий шаг?

Патогенез. Ахалазия – это идиопатическая потеря нормальной нейронной структуры нижнего пищеводного сфинктера (НПС - LES). НПС обычно находится в сокращенном состоянии, чтобы предотвратить заброс кислого желудочного содержимого в пищевод. При глотании НПС в норме расслабляется, чтобы позволить прохождение пищевого комка в желудок. Тормозные нейроны возбуждаются, блокируя импульсы, вызывающие сокращение. При ахалазии эти тормозные нейроны утрачены, вместе со способностью НПС к расслаблению. Большинство случаев имеют неясную этиологию. Небольшое число вызвано болезнью Чагаса, карциномой желудка или местно-инфильтрирующими заболеваниями, такими как лимфома.

Клинические проявления. Ахалазия проявляется прогрессирующей дисфагией одновременно жидкостей и твердой пищи. Ахалазия не имеет связи с употреблением алкоголя или табакокурением. Это отличает ее от рака пищевода, который не только проявляется дисфагией твердой пищи, прогрессирующей до трудности проглатывания жидкостей, но и более распространен среди пожилых с давней историей употребления табака и алкоголя.

Диагностика. Хотя рентгенограмма груди и может показать воздух с уровнем жидкости в расширенном пищеводе, обычная рентгенография все же недостаточна информативна, чтобы быть полезной. Очень точна эзофагография с барием, выявляющая расширение пищевода, сужающегося в «птичий клюв» на дистальном конце. Наиболее же информативным тестом является пищеводная манометрия.

Лечение. Наилучшая начальная терапия – пневмобужирование. Оно будет эффективно у 80 – 85 % пациентов. Инъекции ботулотоксина в НПС используются у пациентов, отказавшихся от бужирования или у которых оно не дало результатов. Хотя это и эффективный метод, основным лимитирующим фактором является то, что инъекции надо повторять каждые несколько месяцев. У 50 % рецидив произойдет через 6 – 9 месяцев и всем пациентам потребуется реинъекция через 2 года. Если пневмобужирование и ботулотоксин оказываются неэффективными, применяют хирургическую миотомию. Ее выполняют лапароскопически, и у 20 % она приводит к осложнениям в виде рефлюкса.