1. Поставьте диагноз. Острая дизентерия, колитический вариант, средней степени тяжести.

2. Дайте оценку тяжести состояния и обоснуйте это состояние. Состояние средней степени тяжести. Степень тяжести при типичном колитическом варианте оценивается по степени интоксикации и выраженности колитического синдрома (частота стула и наличие тенезмов и ложных позывов.

3. Составьте план обследования больной. Бактериологическое исследование кала на шигеллы, условно патогенную флору, при отрицательном результате РНГА с дизентерийным диагностикумом (титр 1:200) с нарастанием в динамике.

4. Назначьте лечение.

   1. Госпитализация по клиническим показаниям;

   2. Охранительный режим;

   3. Медикаментозная терапия, ведущее значение имеет этиотропная терапия – при средней степени тяжести препаратом выбора являются фторхинолоны, дезинтоксикационная терапия, спазмолитики, энтеросорбция, цитопротекторы.

Ситуационная задача №16

Пациентка 50 лет. Работает дояркой. Заболевание началось остро 10 дней назад, когда с ознобом температура повысилась до 38°С. В последующие дни беспокоили общая слабость, разбитость, ознобы, потливость, температура держалась на высоких цифрах, с большими колебаниями в течение дня. Продолжала работать. Через неделю от начала болезни присоединились боли в правом коленном суставе, снизилась трудоспособность. На 10-й день болезни была госпитализирована.

При поступлении в стационар общее состояние больной средней тяжести. Температура тела 39,2°С. Жалобы на общую слабость, головную боль, боли в суставах (коленных, лучезапястных), усиливающиеся при движениях. Внешне суставы не изменены, движения в них ограничены из-за болей. Периферические лимфоузлы (шейные, подмышечные) увеличены до размеров фасоли, безболезненные. Пульс 84 уд/мин. Тоны сердца приглушены. АД 130/80 мм рт. ст. Печень и селезенка увеличены. Гемограмма: лейкоциты - 5,4 х 10⁹/л., пал. 5, сегм. 39, лимф. 40, мон. 16, СОЭ- 15 мм/час.

1. Сформулируйте диагноз. Острый бруцеллез, средней степени тяжести.

2. Составьте план обследования больной.

Изменения гемограммы: лейкопения, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, тромбоцитопения, нормальная или умеренно повышенная СОЭ.

Бактериологические методы: Возможен высев бруцелл из крови, синовиальной жидкости, мочи, спинномозговой жидкости, костного мозга. Однако бактериологические методы в клинической практике мало применимы в связи с длительностью (3-4 недели) и сложностью культивирования возбудителя.

Серологические исследования:

а) реакция агглютинации Райта с живой культурой возбудителя (минимальный диагностический титр 1:200, нарастание титра антител в динамике заболевания),

б) ориентировочная реакция микроагглютинации Хеддлсона,

в) РНГА (минимальный дианостический титр 1:200),

г) РСК (предпочтительно с антигеном L-форм бруцелл),

д) реакция Кумбса (определение неполных антител).

Иммунологические исследования: выявление антигенов бруцелл в ИФА, РНГА, ПЦР.

3. Назначьте лечение.

   • Комплексная терапия острого бруцеллёза:

   • Этиотропные средства (Рифампицин по 600-900 мг/сут. и доксициклин по 200 мг/сут. внутрь, непрерывным курсом, длительностью не менее 6 недель).

   • Дезинтоксикационная терапия (по общим принципам).

   • Аналгетики, жаропонижающие, нестероидные противовоспалительные препараты.

   • Витамины (в первую очередь групп В и С), общеукрепляющие средства.

   • Десенсибилизирующие средства.

   • Новокаиновые блокады при выраженных болях (невралгии).

Ситуационная задача №17

Больная З., 18 лет, студентка. Поступила в клинику с жалобами на общую слабость, головную боль, боли в горле, отсутствие аппетита, боли в мышцах, затруднение дыхания.

Заболела 3 дня назад. Повысилась температура тела до 37,5°С, появились боли в горле, общая слабость, головная боль, мышечные боли. Принимала пенициллин, к утру на второй день температура снизилась, а к вечеру вновь повысилась до 38°С. В связи с неэффективностью лечения на дому, направлена в клинику с диагнозом «лакунарная ангина».

Из анамнеза: Неделю назад отец больной болел «гриппом», лихорадил несколько дней, жаловался на боли в горле. Сейчас отец здоров.

Объективно. Температура тела 38,3°С. Общее состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Сыпи на коже нет. При пальпации определяются увеличенные лимфатические узлы шеи по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, подмышечные, паховые и бедренные лимфоузлы. На ощупь они плотные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. В лёгких изменений нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Зев гиперемирован. Миндалины увеличены до 2 степени, разрыхлены. В лакунах имеются грязно-серые налёты, которые легко снимаются шпателем. Живот мягкий, безболезненный, при пальпации. Пальпируются увеличенные печень и селезёнка, плотные слегка болезненные.

Общий анализ крови: лейкоциты 4,3×10⁹/л, СОЭ 32 мм/час. Эоз 2%, пал. 4%, сегм. 15%, лимф. 53%, мон. 20%. Атипичные мононуклеары 12%.

1. Поставьте предварительный диагноз. Инфекционный мононуклеоз, средней степени тяжести

2. Какие клинические и лабораторные данные имеют решающее значение в диагностике данной болезни? Сочетание острой лихорадочной реакции с интоксикацией, наличием ангины, распространенного лимфоаденита, гепатоспленомегалии и наличие в крови атипичных мононуклеаров. Положительная реакция Пауля-Буннеля, Гоффа-Бауэра.

3. С какими болезнями следует дифференцировать это заболевание? ВИЧ-инфекция, дифтерия, ангина, болезни крови.

4. Назначьте лечение. Дезинтоксикационная терапия, индукторы интерферона, местно антисептики, индукторы интерферона, при присоединении вторичной микрофлоры антибиотики.