Ситуационная задача №19

Больной Т., 42 лет, сельский житель. Поступил в клинику инфекционных болезней 23 июля с жалобами на сильную головную боль, боли в икроножных мышцах, в пояснице и конечностях, бессонницу, отсутствие аппетита. Заболел остро 20 июля, когда появился озноб, повысилась температура до 40°С, появилась головная боль, боли в мышцах (особенно в икроножных), в мышцах поясницы и конечностей. В последующие дни температура колебалась в пределах 39,2-39,5°С, появились геморрагические высыпания на туловище, а сегодня заметил желтушную окраску склер. В течение дня отмечались несколько раз носовые кровотечения.

Эпидемиологический анамнез. Контакт с инфекционными больными отрицает. С середины июля на колхозном поле косил траву. Работал босиком. Купался в речке. На лугу много грызунов. В реке водопой для крупного рогатого скота и лошадей. Среди работавших на покосе сена колхозников 5 человек заболели «гриппом».

Объективно: Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Температура тела 39°C. На губах и носу обильный герпес. Лицо гиперемировано, склеры инъецированы, желтушны. На коже туловища и конечностей элементы геморрагической сыпи. Пульс 120 уд/мин. Тоны сердца ослаблены. АД = 100/65 мм рт. ст. В лёгких патологических изменений не выявлено. Печень и селезёнка увеличены, болезненны при пальпации. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. За сутки больной выделил 200 мл мочи.

Общий анализ крови: эрит. 2,5×10¹²/л, РОЭ 60 мм/час, лейкоцитоз 12,3×10⁹/л, эоз. 0%, пал. 12%, сегм. 76%, лимф. 8%, мон. 2%

Биохимический анализ крови: Билирубин крови общий – 82 ммоль/л, прямой – 22 ммоль/л, непрямой – 60 ммоль/л, ПТИ - 60%. АлАТ – 62 Ед/л, АсАТ – 50 Ед/л. Тимоловая и сулемовая пробы в норме.

Анализ мочи. Уд. вес 1025, белок 1,30%, эр. 15-20 в п/зр., выщелоченные лейк. 25 – 30 в п/зр. Гиалиновые и зернистые цилиндры в поле зрения.

1. Поставьте предварительный диагноз. Учитывая острое начало заболевания, с высокой температуры с ознобом, головной болью и болями в мышцах, особенно в икроножных и данных объективного обследования – гиперемию лица, склерит, гепатолиенальный синдром, отсутствие катаральных явлений, уменьшение диуреза, и изменение цвета мочи, данные эпидемиологического анамнеза (работал на покосе сена, купался в речке) можно предположить диагноз: Лептоспироз, желтушная форма, тяжелое течение.

2. Какие лабораторные исследования необходимы для постановки окончательного диагноза? Клинический анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, значительное нарастание СОЭ); анализ мочи (наличие увеличение белка, лейкоцитов, цилиндров, чисто микрогематурия); учитывая ранние сроки болезни (3-й день) микроскопия в темном поле раздавленной капли крови с целью обнаружения лептоспир; поставить реакцию микроагглютинации и лизиса лептоспир (РМА); определить титры специфических антител в РНГА.

3. Назначьте лечение. Госпитализация по клиническим показаниям. Постельный режим на весь лихорадочный период. Диета предусматривает ограничения, необходимые при болезнях печени и почек. Этиотропная терапия при тяжелом течении - бензилпенициллин 6-12 мил ЕД в сутки внутримышечно, альтернативные препараты – ампициллин, амоксициллин, эритромицин. Дезинтоксикационная терапия, коррекция метаболических электролитных нарущений и гемостаза.

4. Наметьте противоэпидемические мероприятия. Экстренная профилактика лептоспироза у лиц, подвергщихся риску заражения: доксициклин по 100 мг однократно ежедневно, 5 дней; профилактическая иммунизация населения по эпидпоказаниям; санитарно-просветительная работа среди населения.