Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде

3 период родов – период отделения и выделения последа. Начинается с момента рождения ребенка и заканчивается рождением последа. Длится от 5-10 минут, максимум 30 минут. При проведении профилактика кровотечения – укорачивается до 5 минут. Отделение плаценты всегда сопровождается кровотечением.

Физиологическая кровопотеря – 250 мл

Допустимая кровопотеря – 0,5 % от массы тела женщины, но не более 400

Патологическая кровопотеря – более 400 мл

Отделение последа происходит в первые 2-3 схватки после рождения плода, хотя он может отделиться от стенок и во время рождения плода. Чтобы отделилась плацента сократительная способность матки должна быть высока (то есть равна таковой в 1 периоде). Плацента отделяется в связи с тем, что имеется несоответствие объема полости матки и плацентарной площадки.

МЕХАНИЗМ ГЕМОСТАЗА В МАТКЕ.

1. Ретракция миометрия - самый главный фактор

2. Гемокоагуляционный фактор - процессы тромбообразования сосудов плацентарной площадки (они не касается других систем органов).

3. Считается, что часть плаценты, околоплодные воды и др. элементы плодного яйца также участвуют в процессе тромбообразования.

Нарушения в любом звене гемостаза может привести к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде.

Отделение плаценты может происходит с центра (образование ретроплацентарной гематомы) или с края , отсюда и клиническое различие в течение периода.

1. Если плацента отделяется с центра, кровь будет в оболочках и кровянистых выделений до рождения последа не будет.

2. Если отделяется с краю, то при появлении признаков отделения плаценты появляется кровяные выделения

Группы риска по развитию кровотечения

1. Женщины с нарушением сократительной способности матки до начала родов:

• аномалии развития матки

• опухоли матки (фибромиома)

• если были воспалительные заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит)

• Дистрофические нарушения

• Женщины у которых имеет место перерастяжение миометрия: крупный плод, многоводие, многоплодие

• Женщины которые имеют соматическую и эндокринную патологию.

2. Женщины у которых сократительная способность матки нарушена в процессе родов

• Роды, осложненные аномалиями родовой деятельности (чрезмерная родовая деятельность, слабость родовой деятельности)

• При чрезмерном применении спазмолитических препаратов

• Женщины с травматическими повреждениями (матки, шейки, влагалища)

3. Женщины, у которых нарушены процессы прикрепления и отделения плаценты и аномалии расположения плаценты:

• предлежание плаценты полное и неполное

• ПОНРП

• плотное прикрепление плаценты и истинное приращение плаценты

• задержка частей последа в полости матки

• спазм внутреннего зева при отделившейся плаценте.

То есть группами риска являются женщины с экстрагенитальной патологией, с осложнением течения беременности, с осложнением течения родов

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечение — наиболее опасное осложнение последового периода.

ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДЕ РОДОВ:

• нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное плотное прикрепление или приращение плаценты, ущемление отделившегося последа в матке);

• травмы мягких тканей родовых путей;

• наследственные и приобретённые дефекты гемостаза

НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА

Нарушение отделения плаценты возможно в следующих случаях:

1. патологическое прикрепление плаценты;

2. гипотония матки;

3. аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

К патологическому прикреплению плаценты относят:

• плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens);

• приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta);

• врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta);

• прорастание плаценты (placenta percreta).

Патологическое прикрепление плаценты может наблюдаться на всём протяжении (полное) или в одном месте (неполное).

Эпидемиология

Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде составляет 5–8%.

Этиология и патогенез

В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. Отделение плаценты от стенки матки в третьем периоде родов происходит на уровне губчатого слоя децидуальной оболочки.

При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия губчатый слой подвергается рубцовому перерождению, вследствие чего самостоятельное отделение ткани вместе с плацентой в третьем периоде родов невозможно. Указанное состояние называют плотным прикреплением. При атрофии функционального и базального слоя слизистой оболочки один или несколько котиледонов формирующейся плаценты доходят до мышечного слоя или прорастают в него (истинное врастание).

К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона. К изменениям слизистой матки, способствующим нарушению формирования трофобласта, приводят следующие заболевания:

• неспецифические и специфические воспалительные поражения эндометрия (хламидиоз, гонорея, туберкулёз и т.д.);

• чрезмерное выскабливание во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций;

• послеоперационные рубцы на матке (КС и миомэктомия).

Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворсин хориона.

ГИПОТОНИЯ МАТКИ

Одна из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа — гипотония матки. При гипотонии матки последовые схватки слабые или отсутствуют длительное время после рождения плода. Происходит нарушение отделения плаценты от стенки матки и выделения последа, затяжное течение последового периода.

АНОМАЛИИ, ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ И ПРИКРЕПЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ К СТЕНКЕ МАТКИ

Аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению отделения и выделения последа. Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценте (placenta membranacea), незначительная толщина последа препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки.

Нарушение отделения плаценты и выделения последа может быть обусловлено местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силы сокращений, необходимой для отделения плаценты.