Дополнительная

1. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии: руководство для врачей /В.К.Гостищев. –М. ГОЭТАР –Медиа, 2007. -768т с.

2. Маянский Д.Н. Лекции по клинической патологии: руководство /Д.Н.Маянский.: -М: ГЭОТАР – Медиа, 2008, 464 с.

3. Акушерство: курс лекций: учебное пособие для студентов мед вузов/ ред. А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов, М: ГЭОТАР Медиа, 2009, 456 с.

4. Акушерство и гинекология. 2006: клиническое руководство для системы послевуз. проф. образования врачей/ ред В.И.Кулаков. Вып.2. -560 с.

5. Акушерство и гинекология. 2006: клиническое руководство для системы послевуз. проф. образования врачей/ ред В.И.Кулаков. Вып.2. -512 с.

6. Акушерство: национальное руководство /ред. Э.К.Айламазян и др.. –М. ГЭОТАР – Медиа, 2007. -1200 с.

7. Воронин К.В., Потапов В.А., Правосудович А.Н. Акушерское обследование. М. Медпресс, 2001.

4. Жиляев Н.И., Жиляев НН, Сопель В.В. Акушерский фантомный курс. Киев «Книга плюс». 2002.

Контрольные вопросы по теме: «узкий таз в современном акушерстве

1. Каково определение анатомически суженного и клинически узкого таза.

2. Значение заболеваний, перенесенных в детстве, для беременности.

3. Значение менструальной функции пациентки для беременности.

4. Какое значение имеют предшествующие роды, аборты, выкидыши для настоящей беременности и почему врач обязан интересоваться этими данными.

5. Почему врач должен интересоваться течением настоящей беременности.

6. Каковы нормальные размеры костного таза?.

7. Каковы дополнительные размеры костного таза?

8. Значение индекса Соловьева.

9. Как определить диагональную конъюгату и чему она равна при нормальных размерах таза?

10. Как определить размеры Conjug. vera по Conjg externa, Conjug diagonalis и размеру Тридандани?

11. Что преследует проведение приемов Леопольда?

12. Как определить позицию и вид плода при продольном, поперечном и косом положении плода?

13. Современная классификация анатомически суженных тазов.

14. Каково классификация анатомически суженных тазов по степени сужения (по Литцману).

15. Каковы особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе..

16. Каковы особенности биомеханизма родов при плоскорахтическом тазе..

17. Каковы особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе..

18. Каковы особенности биомеханизма родов при поперечносуженном тазе..

19. Какова классификация клинически узкого таза по Р.И.Калгановой.

20. Какова клиника и принципы родоразрешения при несоответствии головки плода тазу матери I степени

21. Каковы клиника и принципы и методы родоразрешения при несоответствия головки плода тазу матери при II степени

22. Каковы клиника и принципы и методы родоразрешения при несоответствия головки плода тазу матери при III степени несоответствия

Информационный материал

Под узким понимается такой женский таз, который может пред­ставлять препятствия для рождения плода. Частота его колеблется от 2,1 до 24%. Следует различать анатомически и клинически узкий таз. Под анатомическим узким тазом подразумевается таз, у которо­го один, несколько или все размеры уменьшены на 1,5-2,0 см. по сравнению с нормой. Под клиническим узким тазом понимается любой таз, ко­торый представляет препятствие в родах, в результате чего возникает несоответствие размеров плода тазу матери. Подобная ситуация возможна при наличии анатомического сужения размеров таза и средних размерах плода, при нормальных размерах таза в сочетании с крупными размерами плода крупным плодом, при небла­гоприятных вставлениях головки. Наиболее вероятна ситуация клинически узкого таза при сочетании крупных размеров плода с анатомическим сужением таза матери. Классификация узких тазов строится либо по этиологическому принципу, либо на основе оценки анатомически узких тазов по форме и степени сужения.

В нашей стране обычно используют классификацию узких тазов, основанную на форме и степени сужения. Кроме того, различа­ют часто и редко встречающиеся формы узкого таза.

А. Часто встречающиеся формы узкого таза:

1. поперечносуженный таз;

2. плоские тазы:

а) простой плоский таз;

б) плоскорахитический таз; 3) общеравномерносуженный таз:

а) гипопластический вариант;

б) инфантильный таз;

в) таз мужского типа;

г) таз карлиц.

4) Общесуженный плоский таз.

Б. Редко встречающиеся формы узкого таза:

1. кососмещенный таз;

2. кососуженный таз;

3. таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследст­вие переломов таза со смещением;

4. поперечносуженный (Робертовский) таз;

5. спондилолистетический таз

6. другие формы таза.

Классификация анатомически суженных тазов по степени сужения (по Литцману)

Изменение величины истинной коньюгаты позволяет выделить 4 степени сужения таза:

1. степень - величина истинной коньюгаты от II до 9 см. Роды могут произойти через естественные родовые пути живым доно­ шенным, но не крупным плодом.

2. степень - величина истинной коньюгаты от 9 до 7,5 см. Роды могут произойти через естественные родовые пути живым, но не­ доношенным плодом.

3. степень - величина истинной коньюгаты от 7,5 до 5 см. Роды живым плодом через естественные родовые пути невозможны.

4. степень - величина истинной коньюгаты менее 5,5 см. и меньше. Это абсолютно узкий таз.

Диагностика анатомически узкого таза сложности не представ­ляет. При оценке таза должно быть обращено внимание не только на результаты измерения наружных размеров таза и диагональной ко­ньюгаты, но и особенности строения внутренней поверхности всех стенок таза (наличие деформаций, экзостозов).

Течение беременности при узком тазе имеет особенности лишь в ее конце. Вследствие отсутствия условий для вставления предлежа­щей части, головка плода длительное время остается подвижной над входом в м/таз. Нередко встречается тазовое предлежание и не­правильное положение плода. В связи с этими особенностями часто наблюдается дородовое излитие о/вод. Живот может иметь остроконечную форму (у первородящих) или отвислую (у повторнородящих). Указанные осложнения в течение беременности при узком тазе диктуют необходимость дородовой госпитализации за 2-3 недели до предстоящего срока родов.

Особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе:

1. Вставление головки стреловидным швом только в одном из косых размеров входа в таз.

2. Сгибание головки во входе в таз, которое усиливается в полости м/таза, достигая максимального. Малый родничок устанавливается строго по проводной оси таза. Головка про­ ходит полость м/таза наименьшим размером (в окружности 32 см.).

3. Выраженная конфигурация головки как результат длитель­ ного приспособления к суженному тазу и образование доли- хоцефалической ее формы – формирование Редереровского асинклитизма.

4. Изменение места фиксации головки в плоскости выхода малого таза. Вследствии того, что подлонный угол при ОРСТ острый, головки фиксируется в области нисходящих ветвей лонных костей.

Особенности биомеханизма родов при плоских тазах свя­заны в основном с уменьшением прямого размера входа в м/таз:

1. Вставление головки происходит в поперечном размере плоскости входа в малый таз.

2. разгибание головки во входе в таз, формирование одного из видов разгибательных вставлений (чаще – переднеголовного), что обеспечивает прохождение ее через прямой размер входа малым поперечным размером.

3. Образование выраженного переднего (Негелевского) асинклитизма.

4. Резкая конфигурация головки с образованием родовой опу- холи на передней теменной кости (брахиоцефалическая фор- ма головки) и выраженная крестцовая ротация.

Эти особенности биомеханизма родов в одинаковой мере присущи как плоскорахитическому, так и простому плоскому тазу. Учитывая, однако, что при простом тазе уменьшены, и прямых разме­ры плоскости таза, в редких случаях внутренний поворот головки может не совершиться и образуются средние и низкие поперечные стояния стреловидного шва.

Напортив, при плоскорахитическом тазе основное препятствие продвижению головки возникает только в плоскости входа в малый таз. В случае, если в результате крестцовой ротации позади идущая теменная кость соскальзывает с мыса крестца, головка плода попадает в увеличенную в размерах полость малого таза. Вследствие этого роды принимают «штурмовой» характер, стремительно продвигающаяся головка не успевает проделать внутренний поворот, а завершает его при прорезывании, что может быть причиной обширных травм мягких тканей роженицы, а также травм новорожденного.

Течение родов при узких тазах характеризуется многочисленными осложнениями: несвоевременное излитие о/вод, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины, асфиксия плода, инфициро­вание родовых путей. Длительное стояние головки в одной плоско­сти приводит к угрозе мочеполовых свищей. При несоответствии головки с размерами таза наступает перерастяжение нижнего сег­мента матки и ее разрыв. Возможны разрывы лон­ного сочленения. В последовом периоде нередко возникает гипотоническое кровотечение. Роды при узком тазе отличаются травматизмом, высоким % оперативных вмешательств, перинатальной и детской смертности, послеродовых заболеваний.

Прогноз родов при узком тазе является весьма серьезным, а возникающие осложнения нередко представляют угрозу жизни не только ребенка, но и матери. Вот почему для предотвращения осложнений важно рациональное ведение родов, а при необходимости своевременное и правильное вмешательство. Приступая к ведению родов при узком тазе следует:

1. обратить особое внимание на состояние роженицы, наличие экстрагенитальной патологии, гестоза и т.д.;

2. детально уточнить размеры таза, определить емкость таза и все особенности его строения. Желательно выполнение рентгенопельвиометрии;.

3. оценить состояние мягких родовых путей, нижнего сегмен- та матки, уровень стояния контракционного кольца;.

4. правильно оценить родовую деятельность на всех этапах ро-­ дов, своевременно проводить медикаментозную ее коррекцию;.

5. сохранить плодный пузырь до полного раскрытия. Для осу- ществления этой задачи рекомендуется уложить в постель роженицу с первых схваток. Вскрытие плодного пузыря (плос- кого) при этой патологии таза может производится при рас- крытии маточного зева не менее чем на 3 поперечных паль ца.

6. следить за функцией мочевого пузыря. Длительное стояние головки в одной плоскости приводит к сдавлению мочевы- водящих путей и угрозе развития мочеполовых свищей. Для предупреждения указанной патологии необходимо исследо­- вание мочи в родах на содержание эритроцитов. При отсут-­ ствии самостоятельного мочеиспускания, моча выводится катетером.

7. правильно оценить размеры плода, способность головки к конфигурации.

8. оценить функциональное состояние таза в родах с помо­ щью признака Вастена. Следует иметь ввиду, что данный признак будет более информативным при фиксированной головке плода, хорошей родовой деятельности, излившихся о/вод, опорожненном мочевом пузыре, переднем виде затылочных вставлений головки.

Признак Вастена отрицательный. При энергичной родовой дея­тельности исход родов благоприятный. Длительность родов больше обычной.

Признак Вастена «вровень». Наблюдается длительное стояние головки в одной плоскости, имеется угроза мочеполового свища. Возможны аномалии родовой деятельности. Прогноз родов живым плодом при консервативном ведении сомнителен.

Признак Вастена положительный. Продвижение головки невозможно, чаще возникает угроза разрыва матки (перерастяжение нижнего сегмента), интранатальной гибели плода. Необходимо срочное родоразрешение.

Калганова Р.И. (1965) предложила классификацию клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода и выделила три степени несоответствия: