"Гипертонические (гипертензивные) кризы"

"Дифференциальная диагностика гипертонических кризов"

	Патогенез		Число сердечных сокращений	Пульсовое АД	Дермографизм	Пастозность отеки	Частота осложнений	Тяжесть течения
	Основной гормон	Гиперволемия (есть или нет)
Криз I типа	Адреналин	нет	Тахикардия	Большое	Белый	Нет	Редко	Легкой и средней тяжести
Криз II типа	Норадреналин	Есть	Брадикардия	Малое	Красный	Есть	Часто	Тяжелые

стандарт оказания неотложной помощи при гипертонических кризах.

1. При кризе I порядка:

а) нетяжелое течение

нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин. либо клонидин 0,15 мг внутрь затем 0,075 мг через 1 час до эффекта, либо лабеталол внутрь по 100 мг через 1 час.

б) тяжелое течение

клонидин 0,1 мг внутривенно медленно, либо лабеталол по 50 мг внутривенно повторно через 5 мин., либо пентамин до 50 мг внутривенно капельно, либо натрия нитропруссид 300 мг в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида, фуросемид 40 мг внутривенно.

При сохраняющемся эмоциональном напряжении дополнительно:

Диазепам 5-10 мг внутрь в/м или внутривенно, либо дроперидол 2,5-5 мг внутривенно медленно

При сохраняющейся тахикардии дополнительно:

Анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь

2. При кризе II порядка:

а) нетяжелое течение

фуросемид 40-80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык, либо фуросемид 20 мг внутрь и каптоприл 6,25 мг под язык или внутрь, затем по 25 мг каждые 30-60 мин. до эффекта.

б) тяжелое течение

фуросемид 20-40 мг внутривенно, натрия нитропруссид, либо пентамин.

При выраженной неврологической симптоматике дополнительно:

240 мг эуфиллина внутривенно

3. При судорожной форме криза:

диазепам 10-20 мг внутривенно медленно до устранения судорог, дополнительно магния сульфат 2,5 г внутривенно очень медленно (!), натрия нитропруссид, либо пентамин, фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно.

4. При кризах, связанных с внезапной отменой гипотензивных средств:

быстродействующие лекарственные формы соответствующего гипотензивного препарата, клонидин 0,1 мг внутривенно, либо анаприлин 20-40 мг под язык, либо нифедипин по 10 мг под язык, при резко выраженной артериальной гипертензии – натрия нитропруссид.

5. При кризах, осложненных отеком легких:

нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык и 10 мг в 100 мл изотонического раствора внутривенно капельно, либо натрия нитропруссид, либо пентамин, фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно, оксигенотерапия.

6. При кризах, осложненных ангинозной болью:

нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык и сразу 10 мг внутривенно капельно, обязательно обезболивание (см. тему «Стенокардия»), при недостаточном эффекте анаприлин 20-40 мг под язык.

задача № 1

К фельдшеру на ФАП обратился школьник 10 лет. Жалуется на головные боли, головокружение. Состояние удовлетворительное. Бледен. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны приглушены, диастолический шум над аортой и в точке Боткина. Граница относительной сердечной тупости, слева по среднеключичной линии. АД 140/70 мм рт. ст.

1. Ваш диагноз, обоснование его.

2. Ваша тактика.

3. Необходимые дополнительные исследования.

Вариант решения классическим способом:

1. Недостаточность аортальных клапанов, симптоматическая артериальная гипертония.

Жалобы на головные боли, головокружение. Объективно – бледность, расширение сердца влево, повышение АД позволяют заподозрить наличие у ребенка недостаточности аортальных клапанов.

2. Ребенок должен быть направлен в ЦРБ.

3. Общий анализ крови на С-реактивный белок, фибриноген, сиаловые кислоты, ЭКГ, эхокардиография, рентгенографическое исследование сердца.

Задача № 2

Пациентка 50 лет вызвала фельдшера на дом. Жалуется на сильную головную боль, тошноту, боли за грудиной сжимающего характера, длительность по 5-7 минут, снимаемые нитроглицерином. Вчера ела селедку и пила много жидкости. Состояние средней тяжести. Бледна. Отеки под глазами. Голени пастозны. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны приглушены. Пульс 62 уд. в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Напряжен. АД 220/130 мм рт. ст. Живот мягкий.

1. Ваш диагноз, обследование.

2. Неотложная помощь (по стандарту).

3. Тактика.

4. Необходимые дополнительные инструментальные и лабораторные исследования.

Решение:

1. Гипертоническая болезнь II ст., гипертонический криз II порядка, осложненный стенокардией.

Данные анамнеза подтверждают диагноз (передозировка соли и жидкости). Жалобы также характерны для гипертонического криза II порядка, головная боль, рвота, боли в сердце типа стенокардии. Объективно: состояние средней тяжести, бледность, отеки под глазами, пастозность голеней, отсутствие тахикардии, высокое диастолическое давление, бывают при нарушении водно-солевого обмена, гиперволемия, что характерно для поставленного диагноза.

2. Фуросемид 40 мг внутривенно, раствор пентамина 5% - 1 мл струйно медленно дробно внутривенно. при болях в сердце нитроглицерин 0,0004 под язык.

3. Общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови на содержание креатинина и мочевины, ЭКГ в динамике, обзорная рентгенограмма почек, экскреторная урография, консультация окулиста.