"Аритмии"

протокол "Нарушения ритма (тахикардия)"

Подлежат купированию пароксизмы

с ЧСС>150 в мин. с известным способом подавления или в сочетании с одним или несколькими из следующих симптомов. Систолическое АД<100 мм рт. ст., шкала Глазго<15, боли в груди (подозрение на ОИМ), одышка > 30, холодный пот рвота.

Сист. АД>100

мм рт. ст.

Широкие комплексы qrs

≥ 0,12 сек.

1.Вагусные приемы

2.АТФ 1 мл – 1% р-р

(10 мг) внутривенно толчком

3.Изоптин 2 мл (5 мг) внутривенно

протокол "Нарушения ритма" (брадикардия)"

Подлежат купированию пароксизмы

с ЧСС<50 в мин. при сочетании с одним или несколькими из

следующих симптомов: систолическое АД<100 мм рт. ст., шкала Глазго<15, наличие боли в груди (подозрение на ОИМ), одышка>30, холодный пот, рвота.

Задача № 1

Вызов фельдшерской бригады скорой медицинской помощи. Пациентка 49 лет жалуется на сердцебиение, возникшее внезапно, 15 минут назад, без видимой причины, чувство стеснения за грудиной, одышку, слабость. Подобное состояние возникло впервые.

При осмотре: пациентка испугана. Состояние средней тяжести, акроцианоз, число дыхания 24 в минуту, инспираторная одышка. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны звучные, эмбриокардия, ЧСС 180 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

1. Ваш диагноз. Обоснование.

2. Дифференциальная диагностика.

3. Необходимые инструментальные обследования.

4. Неотложная помощь. Тактика.

Решение:

1. Пароксизмальная тахикардия, сердечная астма. Внезапное возникновение, ЧСС 180 в минуту, инспираторная одышка 24 в минуту.

2. 3. Дифференциальная диагностика по ЭКГ. Если комплекс QRS<0,12, узнаваем, то это суправентрикулярная тахикардия, если комплекс QRS≥0,12, неузнаваем, то желудочковая.

4. При суправентрикулярной тахикардии АД 100 мм рт. ст., значит:

а) вагусные приемы

б) АТФ 1 мл – 1% раствор (10 мг) внутривенно, толчком

в) изоптин 2 мл (5 мг) внутривенно 20 л изотонического раствора хлорида натрия под постоянным контролем АД.

При желудочковой тахикардии:

а) лидокаин 2% раствор – 4 мл (80 мг) внутривенно струйно медленно или

б) АТФ 1% раствор – 1 мл (10 мг) внутривенно толчком.

Транспортировка под контролем жизненно важных функций.

Задача № 2

Пациент 60 лет в течение многих лет принимает дигоксин, панангин, фуросемид по поводу сердечной недостаточности, развившейся на фоне хронической ишемической болезни сердца. Обратился на ФАП с жалобами на перебои в работе сердца, чувство замирания сердца, слабость, подташнивание. Жалобы появились вчера вечером.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Легкий акроцианоз. Число дыхания в минуту – 20. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ЧСС 70 в минуту, ритм прерывается частыми экстрасистолами, иногда по типу бигеминии, пульс 64 уд. в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД 115/75 мм рт. ст. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги, край ее закругленный, безболезненный. Голени пастозны.

1. Ваш диагноз. Обоснование его. Дифференциальная диагностика.

2. Ваша тактика на ФАПе.

3. Необходимые дополнительные исследования.

Решение:

1. ИБС: сердечная недостаточность, II Б. Передозировка сердечных гликозидов, групповая экстрасистолия, периодами бигеминия.

У пациента с ИБС, сердечной недостаточностью на фоне длительного приема дигоксина появляются перебои в работе сердца, слабость, подташнивание, что характерно для передозировки сердечных гликозидов. Объективные данные – групповая экстрасистолия с периодами бигеминии подтверждают этот диагноз.

Дифференциальная диагностика: исключить появление экстрасистол вне зависимости от приема дигоксина как результат ишемической болезни сердца. Если после отмены дигоксина экстрасистолы не исчезнут, это результат проявления ИБС.

2. Учитывая, что состояние пациента удовлетворительное, необходимости в срочной госпитализации нет. Надо:

а) отменить дигоксин и фуросемид на несколько дней;

б) внутривенно медленно ввести унитиол 250-500 мг (5% раствор – 5-10 мл на 15 мл изотонического раствора хлорида натрия), панангин 10 мл внутривенно, 25% раствор сульфата магния – 10 мл в/мышечно (или внутривенно очень медленно, из-за возможной остановки дыхания);

в) в зависимости от данных ЭКГ:

при желудочковой экстрасистолии – лидокаин 40-80 мг внутривенно медленно, повторить по показаниям;

при наджелудочковой экстрасистолии – верапамил 2,5-5 мг внутривенно медленно (1-2 мл 0,25% раствора) на физиологическом растворе). Оксигенотерапия.

г) активное наблюдение на дому, диета № 10, обогащенная калием (курага 200 г в день, печеный картофель с кожурой, изюм и др.);

е) по исчезновении признаков передозировки назначить дигоксин в уменьшенной дозе, фуросемид по показаниям.