Кровоснабжение сердца.
Правая венечная артерия начинается от правого синуса аорты, а на задней поверхности сердца анастомозирует с огибающей ветвью левой венечной артерии.
Ветви ПВА кровоснабжают правое предсердие, почти весь правый желудочек, часть задней стенки ЛЖ, межпредсердную перегородку, заднюю треть МЖП, узлы проводящей системы сердца.
Левая венечная артерия начинается от левого синуса аорты и делится на переднюю межжелудочковую и огибающую ветвь. Ветви левой венечной артерии кровоснабжают левое предсердие, всю переднюю и большую часть задней стенки ЛЖ, часть передней стенки правого желудочка, 2/3 МЖП, узлы проводящей системы сердца.
Итого: сердце питается тремя основными сосудами, которые отходят от аорты в разных вариантах.
Острая некоронарогенная боль в грудной клетке.
1.Пневмоторакс спонтанный.
2.ТЭЛА
3.О. аортальный синдром.
П Н Е В М О Т О Р А К С .(делится на спонтанный, травматический, ятрогенный)
Первичный спонтанный пневмоторакс встречается чаще у высоких астеников-мужчин в возрасте 10-30 лет.
Вторичный спонтанный пневмоторакс встречается чаще у больных ХОБЛ мужчин 60-65 лет, может также быть осложнением приступа бронхиальной астмы, муковисцедоза, туберкулеза легких, пневмонии у ВИЧ-больных, опухолях и метастазах в легкие.
Ведущие жалобы – боль в груди и одышка. Начало боли внезапное, хар-р «острая, пронзающая, кинжальная». Симптомы ослабевают через 24 часа
Об-но: при объеме гемипневмоторакса ниже 15% аускультативных данных не будет. Такой пневмоторакс плохо определяем даже на рентгенограмме. Но, зато не опасен для жизни.
Четкая ассиметрия при аускультации, причем послушивать надо симметрично над всеми отделами легких, наибольшая разница будет по передним отделам всвязи с тем, что воздух легче, с больной стороны - при перкуссии –тимпанит. Неоспоримый признак – подкожная эмфизема.
АД чаще № или повышено. Снижение АД, сопровождается резкой тахикардией цианозом, набуханием шейных вен говорит о напряженном пневмотораксе и требует неотложной помощи.
Рецидивы пневмоторакса: осн число происходит в течение первых 0,5 – 2 лет данные разные, но в 1 из исследований составила 43%, и если был 1 рецидив, вероятность следующих прогрессивно увеличивается: 62% после 2-го эпизода, 83% - после третьего.
Острый аортальный синдром.
Пик заболеваемости приходится на 50-60 лет, у мужчин диагностируется в 3 три раза чаще, чем у женщин.
Механизм: в основе классического острого расслоения аорты лежит разрыв внутреннего слоя(интимы) стенки аорты, распространяющийся до мышечной оболочки.
Разрыв чаще происходит в передней стенке восходящей части аорты, а также в начальном сегменте нисходящей части аорты.
Клиника: внезапная, резкая, разрывающая боль в межлопаточном пространстве, меняюшая свою локализацию по мере расслоения аорты, при расслоении в нисходящем отделе, а в восходящем – боль по передней поверхности грудной клетки с иррадиацией в лицо.
Клинические симптомы могут сильно варьировать. Расслаивающая аневризма аорты – одно из заболеваний-хамелионов.
Признаки окклюзии крупных сосудов: дуга аорты – признаки ОНМК, синкопы.
Межререберная ветви: параплегии.
Мезентериальные артерии: признаки «брюшной жабы»
Почечные артерии: признаки ОПН.
Подвздошные артерии: признаки ишемии нижних конечностей.
Внезапная смерть.
Гиповолемический шок.
Быстрое развитие признаков ХСН или внезапное развитие недостаточности аортального клапана.
Факторы риска: самый весомый – АГ, а также – травма, беременность, употребление кокаина и амфетаминов.
Итак, чаще бывает клиника – 1. внезапная интенсивная боль
2. АД быстро падает. Однако, нередко имеется клиника шока при повышенном АД.
3. Ассиметрия пульса и АД на обеих руках: одностороннее исчезновение пульса отмечается в 5-30% случаев, а разница при измерении АД превышает 20 мм.рт.ст.
4. Признаки острой аортальной регургитации.
5. Признаки-хамелионы: ОНМК, отсутствие перистальтики, отек легких,боль в ногах и т.д.
Почти в 1/3 случаев не удатся диагностировать расслоение аорты при жизни. В большинстве случаев ставят диагноз ОИМ, вводят кроверазжижающие… Аспирин, гепарин, тромболитики противопоказаны.
Лечение до операции симптоматическое: цель стабилизировать гемодинамику на АД 120/80 и ЧСС 60/мин, полноценное обезболивание, купирование рвоты и прочего физического напряжения.
Прогноз: в первые сутки при отсутствии лечения погибают 25%, на 1 неделе – 50%, в течение 1 года _ 90%.
Т Э Л А
Тромбоз легочной артерии тромбом, который жил в системе нижней полой вены (чаще всего), верхней полой вены или в правых отделах сердца.
ТЭЛА – очень распространенное заболевание, ее диагностируют у 20-220 человек в год на 100 000 населения, т.е. в Воронеже за год случится 200 -2000 ТЭЛА. Смертность не 100%, как принято считать, а всего лишь не более 30%. А бессимптомно она протекает в 30% случаев.
Источником эмболии в 90% случаев служат тромбы, локализующиеся в глубоких венах нижних конечностей. В зависимости от размеров тромбов происходит окклюзия разных сосудов легких: от сегментарных артерий до легочного ствола. Внезапное нарастание постнагрузки на правые отделы сердца и развивающиеся нарушения газообмена служат основными причинами запуска патогенетических реакций. Гипертензая в правых отделах сердца и гипотензия в левых ухудшает коронарное кровоснабжение самого сердца и может запустить механизм острой левожелудочковой недостаточности.
Факторы риска: самый мощный – внезапная длительная иммобилизация, онкозаболевания, варикозная болезнь н/к, прием контрацептивов курящими женщинами в возрасте более 35 лет повышает риск ТЭЛА в 20 раз, операции на органах малого таза, бакэндокардит у наркоманов.
Клиника:
ТЭЛА – это другое заболевание –хамелион.
классическая массивная легочная эмболия – коллапс+боль в груди+цианоз верхней ½ туловища+одышка+ набухание шейных вен наблюдаются не более, чем в 15-17% случаев.
наиболее стойким симптомом является одышка. Клиницисты обычно считают: нет одышки, нет ТЭЛА.
признаки постэмболической пневмонии на 3-5 сутки с кровохарканьем.
Классический ЭКГ признак Q3-s1 встречается не более, чем в 25%, внезапное отклонение ЭОС вправо, НБПНПГ, нередко пароксизм мерцательной аритмии.
Лечение ТЭЛА и ОКС на догоспитальном этапе идентично. Применение тромболитиков показано, но при уверенности в диагнозе.