Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку
Диагноз Острый гастроэнтерит
(подтвержден лабораторно: да, нет – подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество Малахов Саша
Пол: м., ж. (подчеркнуть)
Возраст (для детей до 14 лет – дата рождения) 17.08.2005г.
Адрес, населенный пункт (район, улица, дом №, кв. №) г. Кемерово, пр. Московский 27-856
(индивидуальная, коммунальная, общежитие – подчеркнуть)
Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) МДОУ № 50, старшая группа
Даты: заболевания 09.09.10г.
первичного обращения (выявления)10.09.10г.
установления диагноза 10.09.10г.
последнего посещения детского учреждения, школы 09.09.10г.
Место госпитализации находится на амбулаторном лечении
Если отравление – указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший
_________________________________________-_____________________________
Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные
сведения не проводились, дополнительных сведений нет
Дата и час первичной сигнализации (по телефону и др.) в ФБУЗ «Центр гигиены
и эпидемиологии» 14оо 10.09.10г.
Фамилия сообщившего Иванова О.И.
Кто принял сообщение Петрова А.Н.
12. Дата и час отсылки извещения 9оо 11.09.10г.
Подпись пославшего
извещение
Регистрационный № 235 в журнале ф. № 60 ЛПО
13. Дата и час получения извещения в ФБУЗ «ЦГиЭ» 14оо 10.09.10г.
Регистрационный № 770 в журнале ф. № 60 в ФБУЗ «ЦГиЭ»
Подпись получившего
извещение
Форма № 58
Учреждение МБУЗ ДКБ 2 Детская поликлиника №16
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку
Диагноз Острый гастроэнтерит
(подтвержден лабораторно: да, нет – подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество Евсеева Кристина
Пол: м., ж. (подчеркнуть)
Возраст (для детей до 14 лет – дата рождения) 12.01.2005г.
Адрес, населенный пункт (район, улица, дом №, кв. №) г. Кемерово, бульвар Строителей 28-23
(индивидуальная, коммунальная, общежитие – подчеркнуть)
Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) МДОУ № 50, старшая группа
Даты: заболевания 09.09.10г.
первичного обращения (выявления)10.09.10г.
установления диагноза 10.09.10г.
последнего посещения детского учреждения, школы 20.08.10г.
Место госпитализации находится на амбулаторном лечении
Если отравление – указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший
_________________________________________-_____________________________
Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные
сведения не проводились, дополнительных сведений нет
Дата и час первичной сигнализации (по телефону и др.) в ФБУЗ «Центр гигиены
и эпидемиологии» 16оо 10.09.10г.
Фамилия сообщившего Селезнева А.О..
Кто принял сообщение Петрова А.Н.
12. Дата и час отсылки извещения 9оо 11.09.10г.
Подпись пославшего
извещение
Регистрационный № 236 в журнале ф. № 60 ЛПО
13. Дата и час получения извещения в ФБУЗ «ЦГиЭ» 16оо 10.09.10г.
Регистрационный № 775 в журнале ф. № 60 в ФБУЗ «ЦГиЭ»
Подпись получившего извещение