Показатели игольчатой электромиографии при основных патологических синдромах

Оценка результатов игольчатой ЭМГ лежит в основе достоверной дифференциальной диагностики поражения периферического, центрального мотонейронов или мышц. При поражении периферического мотонейрона регистрируются потенциалы денервации, динамика которых отражает  стадии денервационно-реиннервационного процесса (исчезновение потенциалов фибрилляций и положительных острых волн означает окончание денервационного процесса); более выраженной становится активность введения иглы; в режиме слабого напряжения выявляются повышение длительности, частоты разрядов, амплитуды и фазности ПДЕ. Однако в случаях острого поражения (травмы периферических нервов, миелоишемия, радикулоишемия, полиомиелит и др.) потенциалы денервации возникают через 10 – 14 дней. Поскольку денервационные потенциалы возникают при поражении периферического мотонейрона  на любом уровне, дифференцировать переднероговое поражение от неврального с помощью игольчатой ЭМГ невозможно. Для дифференциальной диагностики корешковых и невральных поражений целесообразно сочетанное исследование параспинальных мышц и мышц конечностей, иннервируемых из одного сегмента. Кроме этого, игольчатая ЭМГ позволяет разделять аксональный и демиелинизирующий характер поражения аксона периферического мотонейрона (потенциалы денервации возникают при аксональном типе поражения).

Моторный ответ (М-ответ)  – суммарный синхронный электрический потенциал мышцы, возникающий при одиночном электрическом раздражении двигательного или смешанного нерва. Для гарантированной активизации всех функционирующих ДЕ исследуемой мышцы используется стандартизированная методика супрамаксимальной стимуляции нерва – повышение силы раздражения после достижения максимального М-ответа еще на 30 – 50%. Данная методика является базисной при регистрации и оценке М-ответа, определение скорости невральной проводимости возбуждения по двигательным волокнам. Субмаксимальная стимуляция нерва вызывает М-ответ другой формы с меньшей амплитудой и длительностью. Величина пороговой стимуляции варьируется в небольших пределах в ависимости от характера наложения электродов, индивидуальных особенностей  электрического сопротивления кожи, достаточной влажности марлевых подэлектродных прокладок. Анализируются следующие параметры М-ответа: латентность, амплитуда, форма, длительность и площадь потенциала (см. рисунок). Латентный период М-ответа: временной интервал между электрической стимуляцией нерва одиночным импульсом и началом М-ответ. Латентный период М-ответа определяется максимальной проводимостью возбуждения (распространяющийся потенциал действия) по нервным волокнам. Распространение возбуждения по волокну обеспечивает последовательное сочетание следующих процессов: деполяризация мембраны – выход натрия в волокно – деполяризация соседнего участка мембраны – вход в этом участке натрия и т.д. Амплитуда М-ответа зависит от количества и синхронности вызванной активации двигательных единиц мышцы. Гибель части ДЕ, возникающая при развитии денервационного синдрома, приводит к снижению амплитуды М-ответа.  Основное проявление денервационного синдрома мышцы – дегенерация концевой пластинки – зоны мышечного волокна, где сосредоточен весь  холинергический аппарат того волокна. При этом появляются новые ацетилхолиновые рецепторы на всем протяжении мышечного волокна («растекание рецепторов») и в связи с этим повышается общая чувствительность к ацетилхолину всего волокна. Депрессия вызванной активации ДЕ (функциональная  асинхронность) при патологическом замедлении проводимости возбуждения по нервным волокнам также  может приводить к снижению амплитуды М-ответа, однако в том случае площадь мышечного ответа не уменьшается и соответствует нормативным показателям. Форма М-ответа отражает участие в мышечном ответе не только высокопроводящих, но и медленнопроводящих волокон. Электростимуляция, в отличие от асинхронного режима активации мышцы при произвольном движении, вызывает сравнительно синхронную активацию ДЕ с незначительной депрессией.

Первоначальное отклонение кривой М-ответа от нулевой линии при регистрации вызванного потенциала обусловлено невральной проводимостью по миелинизированным нервным волокнам, а конечный комплекс М-ответа – проведением импульсов по низкопроводящим  (безмиелиновым) волокнам. При некоторых формах патологии в периферических нервах могут формироваться волокна с замедленной проводимостью, способные играть роль  дополнительного источника синхронизации. Для качественной оценки формы М-ответа различают фазы, псевдофазы и гребневидную зубчатость. При этом следует учитывать, что форма ответа зависит от места  расположения отводящего активного электрода. Первично-негативная фаза М-ответа обусловлена установкой активного электрода в двигательной точке мышцы, где расположены концевые пластинки, являющиеся генератором развития негативного потенциала. Последующая позитивная фаза М-ответа обусловлена перемещением  возникшего  негативного потенциала от активного электрода к референтному. Первичный небольшой позитивный пик перед негативной фазой М-ответа обусловлен смещением активного электрода с двигательной точки в сторону сухожилия мышцы. Псевдофазы (турны) М-ответа возникают вследствие запоздалой активации отдельных групп мышечных волокон. Псевдополифазная форма М-ответа регистрируется в норме при исследовании мышц, имеющих две головки и более (в этом случае форма и амплитуда псевдофаз постоянны и не зависят от удаленности точки стимуляции). При патологии нейромоторного аппарата появляются дополнительные фазы (более трех) и псевдофазы (более двух) М-ответа, что отражает асинхронность активации мышечных волокон за счет нарушения невральной проводимости импульсов по отдельным  аксонам. Сохранение формы полифазного или псевдополифазного М-ответа при стимуляции нерва на разных уровнях обусловлено нарушением невральной проводимости в дистальных участках аксонов. Удлинение фазы и псевдофазы М-ответа при увеличении расстояния между стимулирующим  и отводящим электродом свидетельствует о нарушении проводимости нервных волокон равномерно на всем их протяжении. Регистрация дополнительной фазы или псевдополифазы обусловлена наличием достаточно большой группы ДЕ, которые активируются асинхронно по отношению к остальным двигательным единицам. Появление М-ответа с гребневидной зубчатостью обусловлено различной проводимостью по небольшим группам нервных волокон, что ведет к появлению незначительных псевдофаз на всем протяжении М-ответа. Равномерное снижение невральной проводимости преимущественно по медленно проводящим нервным волокнам приводит к формированию М-ответа увеличенной  длительности с уменьшением амплитуды, но без изменения площади М-ответа. Длительность М-ответа: время с момента отклонения кривой от нулевой линии до возврата к нулевой линии. Данный показатель формы М-ответа обусловлен неодновременной активацией двигательных единиц, что косвенно отражает весь диапазон невральной проводимости по конкретному нерву. Поэтому увеличение длительности М-ответа при нормальной скорости невральной  проводимости свидетельствует о поражении медленнопроводящих волокон, а снижение скорости невральной проводимости при сохранности длительности М-ответа – быстропроводящих волокон.