Лабораторные:

• определение биохимических маркеров ишемии миокарда;

• контроль функции печени (активности трансаминаз).

Мероприятия по предупреждению и преодолению толерантности к нитратам. Восстановление эффекта после развития толерантности к нитратам может наступить при:

• увеличении разовой дозы (однако в дальнейшем велика вероятность развития толерантности и к большей дозе)

• отмене препарата на 3–5 дней (с заменой корватоном, β-блокатором или блокатором кальциевых каналов).

Предупреждение:

1. Обеспечение безнитратного промежутка в течение 8–12 часов, прием нитратов с учетом суточного ритма ишемии миокарда.

2. Подбор эффективной умеренной суточной дозы препарата, не использовать без необходимости высокие суточные дозы.

3. Использование короткодействующих форм (толерантность развивается значительно реже).

4. Сочетанный прием умеренных суточных доз нитратов с другими антиангинальными препаратами.

5. Чередование в течение суток нитратов и блокаторов кальциевых каналов.

6. Влияние на механизмы развития толерантности с помощью корректоров:

   • донаторы сульфгидрильных групп: прием унитиола (5% — 5 мл 2 раза в сутки, внутримышечно, 7–10 дней) и метионина (500 мг 3 раза в сутки, внутрь, 7–10 дней) — широкого распространения не имеет;

   • содержащие сульфгидрильную группу ингибиторы АПФ: каптоприл, рентиаприл, зофеноприл и т.п.

Блокаторы β-адренергических рецепторов (β-адренолитики)

Классификация β-адреноблокаторов.

Таб. 2. β-адреноблокаторы.

Таб. 3. β-блокаторы с мембранстабилизирующей активностью.

Таб. 4. β-блокаторы с вазодилятирующей активностью.

Вазодилатирущая активность — обусловлена 3 основными механизмами:

• ВСМА в отношении β-2-рецепторов сосудов.

• Блокада α-1 – и (или) α-2-адренорецепторов сосудов.

• Прямое сосудорасширяющее действие (близость по химической структуре к гидралазину (буциндолол), модуляция выработки NO (небиволол) и др).

Классификация β-блокаторов по длительности действия

1. Сверхкороткого действия (до 1–2 часа):

   • эсмолол

   • бревиблок

   • флестолол

2. Средней продолжительности действия (до 6час):

   анаприлин алпренолол тимолол пиндолол

   метопролол талинолол окспренолол метипранолол

3. Продолжительного действия (до 24час):

атенолол надолол соталол бисопролол бетаксолол

пенбуталол бопиндолол ацебуталол эпанолол

Методы контроля эффективности и безопасности применения β-адреноблокаторов

1. При подборе индивидуальной антиангинальной и гипотензивной дозы проводят мониторирование клинических критериев:

• величины ЧСС (снижение не более чем на 15–30% — в покое в вертикальном положении должна быть в пределах 55–60 уд/мин; при умеренной физической нагрузке не должна возрастать выше 100–120 уд/мин)

• величины артериального давления;

• появление побочных эффектов.

2. Лабораторные и функциональные методы контроля:

   • контроль интервала PQ на ЭКГ;

   • контроль сократительной способности миокарда с помощью эхокардиографии;

   • определение уровня глюкозы и липопротеинов в крови.

Блокаторы кальциевых каналов

Классификация антагонистов кальция по специфичности к медленным кальциевым каналам (по A. Fleckenstein)

Группа А — блокирующие ток Са⁺⁺ внутрь клетки на 90–100% без изменения тока Na (высокоспецифичные):

• Верапамил

• Дилтиазем

• Производные дигидропиридина

Группа В — промежуточные специфические вещества, ограничивающие вход кальция на 50–70%:

• Бепридил

• Прениламин

• Циннаризин

• Флюнаризин

Группа С — слабые неспецифические, незначительно ограничивающие ток Са⁺⁺:

• Фенитоин

• Лоперамид

• Папаверин.

Классификация блокаторов кальциевых каналов по химическому строению (ВОЗ, комитет экспертов,1987)

I класс — верапамил и его производные;

II класс — нифедипин и его производные;

III класс — дилтиазем и его производные;

IV класс — флюнаризин и его производные (дифенилпиперазины);

V класс — прениламин и его производные;

VI класс — препараты разной химической структуры (бепридил, монатепил, мибефрадил, индапамид и др.).

I-III класс — селективные в отношении кальциевых каналов миокарда;

IV-VI класс — неселективные в отношении кальциевых каналов миокарда.

Таб. 5. Классификация блокаторов кальциевых каналов

* — с дополнительными свойствами: нигулдипин — активатор К⁺-каналов, фалипамил — ингибитор синусового узла, тиапамил — блокатор Na⁺-каналов

** — исрадипин инактивирует кальциевые каналы L- и R-типа

Таб. 6. Сравнительная характеристика фармакодинамических эффектов основных типов антагонистов кальция

Таб. 7. Основные побочные эффекты антагонистов кальция

Таб. 8. Выбор основных групп антиангинальных средств для длительной терапии больных стенокардией напряжения

Ингибиторы агрегации тромбоцитов (антиагреганты)

Классификация антиагрегантов

1. Препараты, действующие на метаболизм арахидоновой кислоты:

   • ингибиторы циклооксигеназы: ацетилсалициловая кислот, индобуфен (неоратимое неселективное ингибирование), трифлузан (необратимое селективное ингибирование);

   • ингибиторы и/или блокаторы синтеза тромбоксана: ридогрел, дазоксибен, пирмагрел, пикотамид;

2. Конкурентные антагонисты тромбоксана: сулотробан, ридогрел, пикотамид, BMS-180291.

3. Препараты, повышающие уровень цАМФ в тромбоцитах:

   • стимуляторы аденилатциклазы: илопрост (стабильный аналог простоциклина), простагландины класса PGE₁, никотиновая кислота, фоскорлин;

   • ингибиторы фосфодиэстеразы: трифлузан, дипиридамол (курантил), папаверин, пентоксифиллин (трентал).

4. Блокаторы рецепторов АДФ на мембранах тромбоцитов: тиклопидин (тиклид), клопидогрел (плавикс).

5. Ингибиторы тромбина: гепарин, гирудин, антитромбин-пептид.

6. Антагонисты гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов (GP IIb/IIIa) — рецепторов фибриногена: абциксимаб (Рео-Про), эптифибан, тирофибан, ламифиба; для приема per os: ксемилофибан, орбофибан, роксифибан.

7. Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов Ib тромбоцитов — рецепторов фактора Виллебранда.

8. Препараты других групп, обладающие антиагрегантным действием:

   • ингибиторы фосфолипаз: глюкокортикоиды, некоторые анестетики, β-адреноблокаторы;

   • препараты, стимулирующие синтез простациклина, его высвобождение из эндотелия: анаболические стероиды, вазопрессин, никотиновая кислота, пентоксифиллин, дериваты кумарина;

   • блокаторы кальциевых каналов: верапамил, нифедипин;

   • препараты, влияющие на липидный обмен: липостабил, эссенциале;

   • полиненасыщенные жирные кислоты, трициклические антидепрессанты, и др.

Антикоагулянты.

Классификация антикоагулянтов прямого действия

1. Зависимые от антитромбина III ингибиторы тромбина:

   • нефракционикованный гепарин (НФГ)

   • низкомолекулярные гепарины (НМГ): надропарин (фраксипарин); дальтепарин натрия (фрагмин); эноксапарин (клексан); ревипарин (кливарин); ардепарин (нормильфо), тинзапарин (инохеп), оргаран (данапароид); сулодексид (Vessel Due F)

   • гепариноиды: данапароид, фондапаринукс, арикстра

2. Не зависимые от антитромбина III ингибиторы тромбина:

   • гирудин и его синтетические аналоги (бивалирудин (гирулог), геруген и др.)

   • олигопептиды: PPACK, арготробан, иногатран, новостан, тромбостоп, ксимелагатран

Таб. 9. Сравнительная оценка нефракционированного и низкомолекулярных гепаринов

Классификация антикоагулянтов непрямого действия:

1. Производные 4-оксикумарина (кумарины): варфарин (кумадин), аценокумарол (синкумар), маркумар (фалитром, ликвомар, фенпрокумон), дикумарин (дикумарол), неодикумарин (пелентан, тромексан).

2. Производные индандиона: фенилин (фениндион, атромбон), дипаксин (дифенадион), марадон (анизиндион).

Классификация непрямых антикоагулянтов по продолжительности действия и способности к кумуляции:

1. Препараты короткого действия: неодикумарин, фенилин, дипаксин, синкумар.

2. Препараты длительного действия: маркумар, варфарин, дикумарин.

Фибринолитические средства

Классификация

1. Прямого действия: фибринолизин (плазмин).

2. Непрямого действия:

• I поколение: стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа, анизоилизированный плазминоген-стрептокиназный активаторный комплекс (АПСАК, анистреплаза)

• II поколение: проурокиназа, тканевой активатор плазминогена (ТАП, t-PA, r-PA).

Проходят испытания стафилокиназа, ланотеплаза, саруплаза, рекомбинанатная гликозилированная форма проурокиназы (А-74187) и др.

Показания для использования тромболитических препаратов

1. Инфаркт миокарда.

2. Тромбоэмболия легочной артерии.

3. Нестабильная стенокардия в случаях субтотального тромбоза (для t-PA).

4. Острый артериальный и венозный тромбоз.

5. Тромбоэмболия периферических сосудов.

Противопоказания

1. Абсолютные:

• острое кровотечение;

• геморрагические диатезы, включая тромбоцитопению;

• подозрение на расслаивающую аневризму аорты; аневризма мозговых сосудов;

• злокачественные новообразования, внутричерепная опухоль;

• тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия (АД > 200/120);

• аллергические реакции на тромболитическую терапию в анамнезе (при введении стрептокиназы, АПСАК);

• нарушение мозгового кровообращения в течение последних двух месяцев;

• острый перикардит;

• травма или хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в пределах месяца.

2. Относительные:

• неконтролируемая артериальная гипертензия (особенно при АД˚>˚180/110);

• инфекционный эндокардит;

• внутрисердечные тромбы;

• заболевания органов дыхания, ЖКТ, связанные с высоким риском развития кровотечений;

• недавние (до 10 дней) хирургические вмешательства, травмы, сердечно-легочная реанимация, кровотечение из ЖКТ или мочеполовых путей;

• ЧМТ, нарушения мозгового кровообращения, операции на головном и спинном мозге в анамнезе;

• острый панкреатит;

• тяжелый сахарный диабет, диабетическая ретинопатия;

• тяжелые заболевания печени и почек;

• септический тромбофлебит;

• беременность;

• стрептококковая инфекция в последние 3 месяца;

• предшествующее лечение давностью от 5 дней до 6–12 месяцев стрептокиназой.

Осложнения ТЛТ

1. Кровотечения; внутренние кровоизлияния, в т.ч. внутричерепные.

2. Артериальная гипотензия.

3. Разрыв миокарда.

4. Аллергические, пирогенные реакции (при введении стрептокиназы, АПСАК).

5. Тромбоэмболические осложнения.

6. Реперфузионные аритмии.

7. Ретромбоз, реокклюзия инфаркт-связанной артерии.

VIII. Самостоятельная работа студентов

Задание №1. Обследуйте больного со стенокардией. Для этого:

1. проанализируйте анамнез, попытайтесь установить причины, степень тяжести заболевания, наличие осложнений;

2. проведите обследование больного, выявляя симптомы патологии ССС, признаки сопутствующей патологии или осложнений заболевания;

3. сформулируйте предварительный диагноз, определите алгоритм его дальнейшей верификации, определите круг заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Обоснуйте свой выбор;

4. определите дальнейшую тактику ведения и лечения больного с учетом поставленного диагноза и сопутствующей патологии.

Задание № 2. Обследуйте вновь поступившего больного. Для этого:

1. соберите анамнез, обратите особое внимание на предшествующую терапию, сопутствующую патологию;

2. проведите объективный осмотр больного, установите степень тяжести заболевания и приступа;

3. сформулируйте предварительный диагноз на основании анамнеза и объективных данных;

4. составьте план обследования и лечения, обоснуйте свои назначения.

Задание № 3. Проведите анализ истории болезни стационарного больного. Для этого:

1. проанализируйте правильность предварительного и окончательного клинического диагноза;

2. оцените предложенную терапию и внесите свои предложения;

Задание № 4. В приёмное отделение клиники машиной скорой помощи доставлен больной с диагнозом: ИБС: прогрессирующая стенокардия (от дд.мм.гг), НI. Выберите наиболее подходящее назначение из ниже перечисленного арсенала имеющихся препаратов: нитраты, нитратоподобные вазодилятаторы, ганглиоблокаторы, сердечные гликозиды, наркотические анальгетики, ненаркотические анальгетики, тромболитики, антикоагулянты, антиагреганты, β-адреноблокаторы, диуретики, и-АПФ, блокаторы кальциевых каналов, гиполипидемические препараты, активаторы калиевых каналов.

1. что лучше всего назначить для купирования приступа?

2. что лучше всего назначить для длительного приема с целью профилактики приступов стенокардии?

3. что наименее эффективно для купирования приступа?

4. что нежелательно назначать при приступе?

Задание № 5. В приемное отделение поступил больной 52 лет с клинической картиной приступа стенокардии, сопровождающегося возбуждением и артериальной гипертензией, без подъема сегмента ST на ЭКГ. На догоспитальном этапе введены препараты: нитроглицерин сублингвально через каждые 7 мин, ацетилсалициловая кислота, нейролептаналгезия. Больной отмечает сохранение болевого приступа умеренной интенсивности.

1. предварительный диагноз;

2. дальнейшая тактика врача;

3. предложите необходимую терапию.

Задание № 6. Составьте тактику ведения и лечения больного с диагнозом: ИБС: вазоспастическая (спонтанная) стенокардия и стенокардия напряжения, ФК III, НI.

Задание № 7. Составьте тактику ведения и лечения больного с диагнозом: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК III, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в гггг.), хроническая сердечная недостаточность, II Б ст., III ФК (по NYHA). Артериальная гипертензия II ст., риск 4. ХОЗЛ: хронический катаральный обструктивный бронхит, фаза ремиссии, средней степени тяжести, эмфизема легких, ДН_II.

IX. Клинические задачи и тестовый контроль

Задача №1. Больной 48 лет с жалобами на впервые возникшие боли сжимающего характера за грудиной при физической нагрузке обратился за помощью к соседу – студенту медуниверситета. В наличии у него были следующие препараты: сустак, нитроглицерин, нифедипин, пропранолол, каптоприл. Студент порекомендовал принять 1 таблетку нитроглицерина внутрь однократно.

1. правильно ли выбран препарат, путь введения, доза?

2. ваша тактика при затянувшемся приступе стенокардии?

Задача №2. Борис Е., 60 лет, почувствовал сильную боль в груди, когда он поднимал в квартиру по лестнице тяжелую коробку с покупками. Врачом было принято решение назначить нитроглицерин сублингвально для купирования приступов. Два года спустя у этого больного вновь ухудшилось состояние. Он говорит, что нитроглицерин по-прежнему хорошо купирует приступы стенокардии, но они стали возникать теперь чаще и он хотел бы получить какое-либо средство для их профилактики.

1. какое лекарственное средство будет лучше назначить данному больному

Задача №3. Врач для лечения больного со стенокардией и умеренной артериальной гипертензией назначил 100 мг атенолола в сутки (50 мг 2раза).

1. как скоро больной должен придти к врачу для контроля и какие рекомендации больному должны быть даны относительно самоконтроля за действием препарата.

Задача №4. Пациент 49 лет часто беспокоит боль в нижней челюсти. Страдает гипертонической болезнью. Много курит. Спустя несколько минут после стресса развился тяжелый приступ боли в нижней челюсти и за грудиной.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы влажные. Акроцианоз. В легких везикулярное дыхание, рассеянные хрипы. Границы сердца: правое – по правому краю грудины, верхнее – III межреберье, левое – на 1 см. кнаружи от левой средней ключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на аорте. АД - 80/40 мм. рт. ст., пульс 120 уд/мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Живот мягкий, при пальпации болезненный. Периферических отеков нет.

1. ваш предположительный диагноз;

2. тактика ведения больного.

Решения

Задача №1.

1. препарат выбран правильно, но путь введения – неверно (т.к. при этом пути введения низкая биодоступность);

2. больному необходимо принять 1 таблетку под язык в положении лежа. При отсутствии эффекта – ч/з 5 минут (лучше из свежего флакона, срок хранения нитроглицерина – 70 дней) следует повторить назначение такой же дозы. Если в течение 20 минут приступ не купируется – тактика:

   1. опиоидные анальгетики;

   2. нейролептанальгезия, закись азота с О₂ и др. общепринятые мероприятия при острых проявлениях ИБС.

Задача №2.

1. возможно назначение:

• β-блокатора средней продолжительности действия (метопролол, пиндолол, окспренолол);

• антагонистов кальциевых каналов;

• нитратов средней продолжительности (4-6 часов) для спорадического приема перед физической нагрузкой.

Задача №3.

1. целесообразно провести контроль частоты пульса на максимуме действия первой дозы препарата (через 3-6 часов);

2. больной должен обратиться к врачу в случае появления головокружения или обморочного состояния.

Задача №4.

1. ИБС: острый инфаркт миокарда, осложнённый кардиогенным шоком;

2. тактика ведения:

   1. строгий постельный режим с возвышенным головным концом;

   2. купирование болевого синдрома ненаркотическими (анальгин, баралгин, кетродол) или наркотическими анальгетиками (промедол, морфин), нейролептаналгезия;

   3. борьба с шоком: внутривенная капельная инфузия препаратов, усиливающих сократительную способность миокарда (дофамин, добутамин, при их отсутствии – адреналин), титруемая по уровню артериального давления и частоты пульса. Контрольные цифры – систолическое АД в пределах 100 мм рт.ст., ЧСС в пределах 100 в мин.

   4. назначение дезагрегантов, антикоагулянтов. При наличии показаний ─ тромболитическая терапия;

   5. уменьшение очага некроза ─ коронаролитики.

Тестовый контроль:

Тест №1

Высокоспецифичными (блокирующими ток Са внутрь клеток на 90-100%, без изменения тока натрия) антагонистами Са являются:

1. *дилтиазем

2. *изоптин

3. *исрадипин

4. циннаризин

5. *нифедипин

6. *галлопамил

Тест №2

Противопоказаниями к назначению ß-блокаторов являются:

1. *острая сердечная недостаточность

2. пароксизмальная желудочковая тахикардия

3. тиреотоксикоз

4. *сахарный диабет

5. феохромоцитома

6. *синдром слабости синусового узла

Тест №3

Какой из указанных лабораторных тестов наиболее часто используется для контроля эффективности гепаринотерапии?

1. время рекальцификации плазмы

2. протромбиновый индекс

3. *время свертывания крови

4. длительность кровотечения

5. фибринолитическая активность крови

Тест №4

При сочетанном приеме ß-блокаторов и центральных α₂-агонистов (клофелин, допегит) наблюдается:

1. усиление антиаритмической активности ß-блокаторов

2. *пародоксальная артериальная гипертензия

3. *уменьшение содержания ренина крови

4. повышение содержания ренина крови

Тест №5

Показаниями к назначению ß-блокаторов являются все, кроме:

1. хроническая ИБС

2. *острая сердечная недостаточность

3. *синдром слабости синусового узла

4. глаукома

5. тиреотоксикоз

6. расслоение аорты

Тест №6

Показаниями к применению органических нитратов являются:

1. *лечение нестабильной стенокардии

2. *купирование кишечной колики

3. лечение закрытоугольной глаукомы

4. *лечение гипертензии малого круга кровообращения

5. устранение тахикардии

6. *терапия хр. сердечной недостаточности

Тест №7

При проведении антикоагулянтной терапии гепарином больному с низкой активностью антитромбина III целесообразно:

1. *гепарин комбинировать со свежезамороженной плазмой

2. вводить низкие дозы гепарина

3. вводить обычные дозы гепарина

4. гепарин комбинировать с аспирином

Тест №8

Критериями эффективности органических нитратов являются:

1. *появление головной боли

2. снижение ЧСС на 10-15 %

3. повышение систол. АД на 10-15 мм рт. ст.

4. *повышение толерантности к физической нагрузке

5. *уменьшение числа и продолжительности эпизодов ишемии, выявленных при холтеровском мониторинге

Тест№9

ß-блокаторам присущи все эффекты, кроме:

1. снижение сердечного выброса

2. *увеличение проведения возбуждения в АВ-узле

3. *стимуляция секреции ренина

4. уменьшение степени гипертрофии левого желудочка

5. подавление активности барорецепторов дуги аорты

Тест №10

Толерантность к органическим нитратам чаще развивается при:

1. использование короткодействующих форм препаратов

2. *приеме максимальных суточных доз препаратов

3. *использовании ретардных форм препаратов

4. приеме средних суточных доз препаратов

5. сочетанном приеме нитратов и антагонистов Са

6. чередовании в течение суток нитратов и β -блокаторов

Тест №11

Селективным ингибитором синусового узла из группы фенилалкиламинов является:

1. верапамил

2. галлопамил

3. *фалипамил

4. анипамил

Тест №12

Антиаритмическая активность ß-блокаторов реализуется посредством:

1. *угнетение автоматизма синоатриального узла

2. *замедления проведения возбуждения в АВ-узле

3. замедления проводимости по волокнам Гиса-Пуркинье

4. *хинидиноподобного действия

Тест №13

Укажите состояния, протекающие с дефицитом антитромбина III вследствие увеличенной его потери:

1. *нефротический синдром

2. хронический активный гепатит

3. *экссудативная энтеропатия

4. *плазмоферез

5. *массивный диурез

Тест №14

К группе нитратоподобных вазодилататоров относятся препараты:

1. кордарон

2. *корватон

3. карбокромен

4. нитропентон

5. *пирсидомин

Тест №15

Для органических нитратов характерны все эффекты, кроме:

1. уменьшение преднагрузки на сердце

2. уменьшение ударного объема сердца

3. *уменьшение минутного объема сердца

4. *спазм сосудов сетчатки

5. уменьшение агрегации тромбоцитов

6. дилатация артериол

Тест №16

При сочетанном приеме антагонистов Са 1 типа и сердечных гликозидов наблюдается:

1. *выраженное снижение ЧСС

2. увеличение ЧСС

3. улучшение АВ-проводимости

4. *повышение концентрации гликозида в крови

Тест №17

Какой из лабораторных тестов наиболее целесообразен для контроля эффективности применения непрямых антикоагулянтов?

1. время свертывания крови

2. тромбиновое время

3. *протромбиновый индекс

4. длительность кровотечения

5. ретракция кровяного сгустка

Тест №18

Больному со стенокардией напряжения с выраженными нарушениями липидограммы крови предпочтительно назначить:

1. изоптин

2. *дилтиазем

3. анаприлин

4. надолол

Тест №19

Основными побочными эффектами антагонистов Са 2 типа являются все, кроме:

1. артериальная гипотензия

2. *брадикардия

3. отеки голеней

4. *нарушение проводимости

5. головная боль

6. гиперемия кожи

Тест №20

К ß-блокаторам средней продолжительности действия (до 6 часов) относятся все, кроме:

1. пропранолол

2. метопролол

3. *надолол

4. тимолол

5. талинолол

Тест №21

Какие дозы протамина-сульфата необходимо ввести в случае передозировки гепарина в первые 30 мин. после введения гепарина (мг на 100 ЕД гепарина)?

1. 0,5 мг

2. 2-2,5 мг

3. 3-3,5 мг

4. 2,5-3 мг

5. *1 –1,5 мг

Тест №22

Для профилактики развития толерантности к органическим нитратам м.б. рекомендован совместный их прием с:

1. *каптоприлом, рентиаприлом

2. *метионином

3. петлевыми диуретиками

4. эналаприлом, периндоприлом

5. активаторами калиевых каналов

Тест № 23

Экстракардиальными эффектами ß-блокаторов являются:

1. повышение внутриглазного давления

2. *стимуляция сократительной способности миометрия

3. токолитическое действие

Тест № 24

ВСМА наделены все ß-блокаторы, кроме:

1. окспренолол

2. *пропранолол

3. пиндолол

4. талинолол

5. *метопролол

6. лабеталол

Тест № 25

Противопоказаниями к применению антагонистов Са являются:

1. *острая сердечная недостаточность

2. язвенная болезнь желудка и 12- перстной кишки

3. *WPW – синдром

4. синдром Рейно

5. вариантная стенокардия

6. *синдром слабости синусового узла

* правильные ответы

18