2. Неотложная помощь.

Независимо от вида утопления при отсутствии признаков жизни оказание помощи должно быть направлено на быстрейшее восстановление дыхания и кровообращения. Хорошо тренированный спасатель начинает проводить ИВЛ методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос» еще при буксировании утонувшего к катеру или берегу. В спасательном катере не следует тратить время на освобождение дыхательных путей от аспирированной жидкости — достаточно освободить верхние дыхательные пути от песка, ила и приступить к немедленному этапу сердечно-легочной реанимации. На спасательной станции при наличии соответствующего оснащения и подготовленного персонала проводится в полном объеме специализированный этап сердечно-легочной реанимации (см. с. 171). При сохранении сознания, дыхания и сердечной деятельности необходимы успокоение, согревание, ингаляция кислорода, срочная госпитализация.

При выделении большого количества жидкости из дыхательных путей во время ИВЛ ее удаляют с помощью отсоса. Если отсос отсутствует, а вода создает затруднения для проведения ИВЛ, ее можно частично удалить, приподняв пострадавшего за талию так, чтобы верхняя часть туловища и голова повисли, или «перегнуть» пострадавшего через свое бедро при согнутой в колене ноге, одновременно надавливая на его спину. Эти мероприятия необходимо проводить в исключительных ситуациях максимально быстро, с учетом вида утопления (только у «синих» утонувших, так как у «белых» ввиду другого механизма умирания тратить время на удаление воды, которой может и не быть в дыхательных путях, не следует). Наиболее эффективным способом удаления жидкости из дыхательных путей и желудка является аспирация ее с помощью отсоса через интубационную трубку и желудочный зонд. Независимо от способа удаления жидкости из дыхательных путей не следует стремиться к удалению всей жидкости или значительной ее части, так как это практически невозможно. Лучше провести повторные аспирации отсосом после интубации трахеи на фоне надежно налаженной ИВЛ с ингаляцией кислорода.

При резко выраженном бронхоспазме, ателектазе, нарастающем стенозе легких, даже при сохраненном самостоятельном дыхании, показано проведение ИВЛ с ингаляцией 100% кислорода через маску с положительным давлением на вдохе (не менее 40 — 60 мм рт. ст.) и положительным давлением в конце выдоха с обязательной последующей интубацией трахеи трубкой с раздувной манжеткой (при сохраненном сознании перед интубацией следует ввести внутривенно 50-80 мг/кг массы тела натрия оксибутирата или 0,2-0,3 мг/кг диазепама). Срочная трахеотомия проводится при непроходимости верхних дыхательных путей или массивном отеке легких, если интубация трахеи невозможна. Зонд в желудок целесообразно вводить только после интубации трахеи и оставить его в желудке на весь период оказания помощи, включая и транспортировку в стационар, так как у 60 % пострадавших по мере восстановления функции жизненно важных органов возникает рвота.

После восстановления сердечной деятельности пострадавшего транспортируют в стационар на носилках с опущенным головным концом в условиях обязательной ингаляции кислорода на фоне продолжающейся ИВЛ (или сохраненного спонтанного дыхания). Вовремя транспортировки при наличии соответствующих показании проводят мероприятия сердечно-легочной реанимации (см с. 165) с учетом угрозы развития быстро прогрессирующего отека легких. При утоплении в пресной воде последний может развиться сразу же после утопления вследствие гиперволемии однако даже при отсутствии клиники отека легких после восстановления дыхания и сердцебиения он может развиться после латентного периода в 15 мин—3 сут. Поэтому, кроме общепринятых мероприятии, проводимых на этапах сердечно-легочной реанимации при выраженных признаках правожелудочковой недостаточности (резкии общий цианоз, набухание шейных вен) необходимо срочно извлечь из локтевой, бедренной, подключичной или яремной вены не менее 400—500 мл крови. Параллельно проводят мероприятия по лечению отека легких.

Утопление в пресной воде с развитием гемолиза требует кровопускания даже при отсутствии угрозы отека легких. При этом извлеченная кровь заменяется растворами глюкозы, Рингера, а при утоплении в морской воде — реологическими плазмозаменителями, кислородоемкостными жидкостями. При массивном гемолизе, требующем замещения большей части крови пострадавшего, замена ее донорской кровью осуществляется в условиях стационара.

Следует подчеркнуть, что. одним из важных условий успешной ликвидации последствий гемолиза является поддержание щелочной реакции крови инфузией 200—300 мл 3—4 % раствора натрия гидрокарбоната с последующим контролем рН крови и проведением дальнейшей коррекции в стационаре.

Пострадавшие, выведенные из клинической смерти, нуждаются в умеренном и постепенном согревании. Для этого, наряду со снятием мокрой одежды, проводится высушивание тела пострадавшего полотенцами и простынями, растирание кожных покровов раздражающими жидкостями (этиловый или камфорный спирт), укутывание в одеяла и дальнейшее растирание кожи под одеялом, обкладывание теплыми грелками (через ткань). Если больной в сознании — горячее питье, теплый душ или ванна.

Для борьбы с ОДН в реанимобиле, оснащенном барокамерой, и в стационаре может быть применена ГБО. В стационаре при восстановившихся дыхании и сердечной деятельности и сохраненном сознании осуществляются постоянные наблюдение, профилактика позднего отека легких, пневмонии, печеночно-почечной, адренокортикальной недостаточности и других осложнений.

Симптоматическая терапия проводится под контролем за состоянием гомеостаза (уровень электролитов, ОЦК, величина гематокритного числа, содержание белков плазмы, показатели КОС, почасовой диурез) — осуществляется соответствующая коррекция его нарушений согласно общепринятым правилам реаниматологии, интенсивная терапия.

При сохраненных дыхании и сердечной деятельности в случаях отсутствия сознания — борьба с отеком мозга: гипотермия, оксигенотерапия, дегидратационная терапия — концентрированные растворы сухой плазмы — 250 — 300 мл, 20% раствор сывороточного

альбумина—200 мл, 30 % раствор маннита из расчета 1—1,5 г/кг массы тела, фуросемид (лазикс), 2,4% раствор диафиллина — 5—10 мл.

В случае отсутствия спонтанного или неадекватного самостоятельного дыхания — ИВЛ.

При отсутствии проходимости дыхательных путей и нарастании явлений ОДН, а также при необходимости проведения ИВЛ более 3—4 дней накладывается трахеостома с последующим проведением ИВЛ.

Осуществляется постоянный туалет трахеи и бронхов, проводится промывание их через эндотрахеальную трубку или бронхоскоп 400—600 мл/сут смеси 0,25 % раствора новокаина и изотонического раствора натрия хлорида или растуора Рингера.

Во всех случаях показана длительная непрерывная оксигенотерапия. При возможности - проведение ГБО (особенно необходима при утоплении в морской воде), особенно необходимо при утоплении в морской воде).

Для борьбы метаболическим ацидозом - повторное введение раствора натрия гидрокарбоната под контролем показателейКОС.

Иногда у больных, перенесших утопление, после латентного периода развивается быстро прогрессирующий отек легких. Поэтому всем больным, перенесшим даже незначительный эпизод утопления, необходимо произвести рентгенографию грудной клетки для выявления ранних признаков отека легких, которые клинически не проявляются.

Механизм вторичного отека легких не совсем ясен. Возможно, отчасти патогенную роль играют вода, химические вещества или инфекция, разрушение сурфактанта. Обычно неотложное лечение вторичного отека легких после утопления заключается в ингаляции кислорода и внутривенном введении до 1 л плазмы или другой онкотической жидкости. Для подавления тканевой реакции легочных альвеол показано введение лучше внутривенное, больших доз кортикостероидов, например метилпреднизолона в дозе 30 мг/кг массы тела. Необходимо профилактическое введение антибиотиков. Можно попытаться купировать отек легких введением диуретиков.