Лекция 7. Травмы. Вопросы частной терапии критических состояний.

План лекции.

4. Характеристика отдельных видов травм.

4.1.Черепно-мозговая травма.

4.2. Спинно-мозговая травма.

4.3. Закрытые повреждения живота.

4.4. Повреждения грудной клетки, лёгких и сердца.

4.5. Политравма.

4.6. Синдром длительного раздавливания тканей.

4.7. Электротравма.

Закрытые повреждения живота.

Закрытые повреждения живота чаще всего возникают при сдавлении породой или обломками зданий, при катастрофах на железнодорожном и автбмобильном транспорте, при падении с высоты, в результате воздействия воздушного или водного взрыва, его волны.

Клиника закрытых повреждений живота во многом зависит от характера повреждений органов брюшной полости, времени, прошедшего от момента травмы. Различают закрытые травмы живота без повреждения или с повреждением передней брюшной стенки и без нарушения целости или с повреждением внутренних органов.

Для каждого из указанных повреждений характерны свои особенности, что и определяет его клинические проявления. Повреждения брюшной стенки могут быть в виде ушиба с разрывом мышц и повреждением сосудов или без них.

При повреждении брюшной стенки отмечается боль, однако ее интенсивность у большинства больных не бывает такой, как при травме с повреждением органов брюшной полости.

Наблюдение за состоянием больного в динамике с периодическим определением пульса, АД, проведением исследований уровня гемоглобина в крови позволяет поставить правильный диагноз.

В случае повреждения полых или паренхиматозных органов при перкуссии можно обнаружить исчезновение печеночной тупости вследствие выхода и скопления газа под куполом диафрагмы при повреждении полого органа, притупление в отлогих местах живота в результате скопления там крови или кишечного содержимого при повреждениях полых или паренхиматозных органов. Иногда при перкуссии можно определить зону притупления перкуторного тона в боковом отделе живота, не изменяющуюся при поворачивании больного на бок и образовавшуюся в результате скопления крови в забрюшинном пространстве или кровоизлияния в корень брыжейка (симптом Джойса).

Закрытые повреждения кишечника возникают при ударе в живот, сдавлении, обвале, падении с высоты. При тупой травме в момент разрыва кишечника появляются сильная боль в животе, напряжение мышц. Развиваются симптомы шока, уменьшается печеночная тупость за счет скопления газа в поддиафрагмальном пространстве. В дальнейшем развиваются признаки перитонита и могут появиться симптомы внутрибрюшного кровотечения, что характеризуется снижением показателей гемодинамики, появлением бледности, одышки, головокружения, нарушением сердечно-сосудистой деятельности. Изолированные ранения тонкой кишки протекают в первые часы более тяжело, чем ранения толстой кишки.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе зависит от характера повреждения. Однако во всех случаях предположительного диагноза повреждения внутренних органов больных следует максимально быстро транспортировать в стационар или в хирургическое отделение в очаге катастрофы.

Не следует стремиться проводить весь комплекс противошоковых мероприятий на месте происшествия их следует осуществлять во время транспортировки. При выраженном болевом синдроме, шоке, если диагноз повреждения внутренних органов не вызывает сомнения, следует назначить наркотические анальгетики; если имеются сомнения в диагнозе, лучше их не применять.

При предположительном диагнозе внутреннего кровотечения, наличии признаков шока инфузионную терапию следует начать на месте происшествия и продолжать ее во время транспортировки. В связи с тем что больные с закрытым повреждением органов брюшной полости плохо переносят транспортировку, ее следует осуществлять наиболее щадящим видом транспорта.

Следует избегать езды по плохой дороге, чтобы исключить тряску. Больного укладывают на носилки в положении лежа на спине, слегка сгибают нижние конечности при артериальной гипотензии немного опускают головной конец. Больных, находящихся в тяжелом состоянии, после доставки в стационар сразу направляют в - операционную, где продолжают проводить противошоковую терапию и выполняют необходимые диагностические исследования, рентгенографию и др. Если диагноз ясен, больного сразу же оперируют.

Повреждения грудной клетки, легких и сердца.

Повреждения грудной клетки подразделяются на закрытые (ушибы, сдавления грудной клетки, переломы рёбер) и открытые (ранения). Последние могут быть проникающими (сопровождаться нарушением целости париетальной плевры) и непроникающими (без нарушений ее целости).

Различают также повреждения грудной клетки без повреждения и с повреждением внутренних органов — легких, сердца и др.

Переломы ребер могут быть одиночные (изолированные) и множественные; одно- и двусторонние, окончатые (двойные).

Клиника. Перелом даже одного ребра вызывает локальную боль которая усиливается при вдохе, а поэтому всегда сопровождается нарушением дыхания, в частности, снижением его глубины и нарушением ритма. Интенсивность боли определяется степенью смещения отломков. При переломе ребер нередко определяется крепитация отломков и их смещение, а при повреждении легкого — подкожная эмфизема. Как правило, при этом отмечается отставание в дыхании поврежденной половины грудной клетки, ее деформация.

При множественных и особенно окончатых переломах определяется западение грудной стенки и ее парадоксальное движение.

Переломы ребер приводят к развитию ОДН с одышкой, тахикардией иногда цианозом кожных покровов и слизистых оболочек, и тяжелых случаях возможно развитие плевропульмонального шока.

Нередко на месте перелома определяется припухлость (гематома). Притупление перкуторного тона на стороне перелома свидетельствует о гемотораксе.

Неотложная помощь. Подкожно или внутривенно вводят анальгетики (2-4 мл 25-50% раствора анальгина. 1-2 мл 2% раствора промедола), антигистаминные препараты (1—2 мл 1% раствора димедрола).

Пострадавшие с множественными переломами ребер, сопровождающимися расстройствами дыхания и кровообращения, подлежат срочной госпитализации в стационар. Транспортируют таких больных на носилках в положении полусидя, постоянно контролируя их состояние. Больные с изолированными переломами ребер без нарушения основных жизненно важных функций подлежат амбулаторному лечению.

Перелом грудины в большинстве случаев возникает при сдавлении грудной клетки. Обычно он локализуется в месте соединения рукоятки и тела грудины.

Наиболее тяжелые симптомы — боль, интенсивность которой нарастает при перемене положения тела, припухлость в месте перелома, деформация грудины.

Первая врачебная помощь заключается во введении обезболивающих средств непосредственно в место перелома, создании при возможности локальной гипотермии.

Повреждение легкого является следствием колотой или огнестрельной травмы и реже возникает при сдавлении и ушибе грудной клетки.

Клиника. Повреждение периферических отделов легкого обычно не сопровождается тяжелым нарушением его функции. В значительной степени это связано с высоким содержанием в легочной ткани тромбопластина и с относительно невысоким АД в малом круге кровообращения, вследствие чего кровотечение быстро останавливается. Объем кровотечения и размер гематомы зависят от характера и величины повреждения. Клинически отмечаются одышка, тахикардия, снижение АД, бледность кожных покровов. При аускультации — ослабление дыхания, при перкуссии — притупление легочного звука.

Все эти признаки могут свидетельствовать об ателектазе легкого, развивающемся при его повреждении. Главный механизм дыхательной недостаточности при ателектазе — это уменьшение дыхательной поверхности легких, присоединение шунтирования венозной крови через ателектазированное легкое в большой круг кровообращения, снижение РаО₂.

Любое проникающее ранение легкого потенциально опасно вероятностью попадания воздуха в легочные вены, а затем в левые отделы сердца, что в значительной степени ухудшает прогноз.

Первая врачебная помощь включает инфузионную терапию (внутривенно вводят полиглюкин, реополиглюкин): введение анальгетиков, не угнетающих дыхание; наложение окклюзионной асептической повязки, проведение лечебных мероприятий, применяемых при пневмотораксе. При выраженном нарушении дыхания — ИВЛ; и кислородотерапия. Больные с повреждением легкого подлежат срочной госпитализации в торакальное отделение. Транспортируют их на носилках в положении полусидя.

Травматический пневмоторакс — одно из частых осложнений травмы грудной клетки, он может быть закрытым и открытым.

Вариантом последнего является клапанный пневмоторакс.

Механизм развития пневмоторакса при травматическом повреждении грудной клетки и лёгких такой же, как и спонтанного пневмоторакса. Однако при этом пневмоторакс может развиваться при повреждении как париентальной, так и висцеральной плевры. В первом случае он возникает вследствие проникающего ранения грудной клетки, когда воздух попадает снаружи в плевральную полость (пневмоторакс, открытый кнаружи), во втором – при повреждении крупных бронхов и разрыве паренхимы легкого с повреждением плевры (пневмоторакс, открытый кнутри).

Открытый пневмоторакс наблюдается при проникающих ранениях грудной клетки. При этом имеется зияющая рана, через которую плевральная полость сообщается с внешней средой. Лёгкое спадается и выключается из дыхания.

Наряду с коллапсом легкого отмечается смещение и флотация средостения во время вдоха и выдоха, что ведет к перегибу и сдавлению полых вен, уменьшению притока крови к сердцу. Нарушение газообмена связано с развитием парадоксального дыхания, при котором воздух перемещается во время выдоха из здорового легкого в спавшееся, а во время вдоха поступает обратно.

Клиника. Общее состояние больного тяжелое. Выражены тахикардия, одышка, цианоз кожных покровов и слизистых оболочек. При вдохе в рану с «хлюпаньем» входит воздух. При аускультации дыхательные шумы на стороне ранения не прослушиваются, при перкуссии – «коробочный» звук.

Неотложную помощь следует начинать с наложения временной окклюзионной повязки. Обезболивание, оксигенотерапия. Вначале обрабатывают края раны 5% раствором йода- спиртовым, затем на нее накладывают стерильную салфетку (ватно-марлевую подушку), которую закрывают черепицеобразно полосками пластыря.

При отсутствии лейкопластыря сверху повязки накладывают куски клеенки, пищевого целлофана, которые прибинтовывают к грудной клетке.

При большом дефекте грудной стенки после наложения повязки необходимо прибинтовать верхнюю конечность к груди на период транспортировки.

Если дыхательная недостаточность и симптомы смещения средостения нарастают, это свидетельствует о напряженном пневмотораксе, и больному следует произвести пункцию плевральной полости для удаления из нее воздуха.

Закрытый пневмоторакс возникает при травме грудной клетки сопровождающейся разрывом легкого или бронха. Может сочетаться с подкожной эмфиземой.

Разрыв легкого происходит чаще вследствие травмы отломками сломанного ребра или вследствие резкого напряжения легких в области корней в момент удара. При этом через разрыв легкого или бронха в плевральную полость попадает воздух, что ведет к спаданию легкого.

При больших разрывах, воздух поступает при каждом вдохе по типу клапанного механизма, что приводит к развитию напряженного пневмоторакса. В более легких случаях, когда отверстие закрывается спавшейся легочной тканью, он может протекать без выраженной дыхательной недостаточности.

В диагностике помогает наличие травмы в анамнезе, признаков перелома ребер, ушиба грудной клетки. При травматическом пневмотораксе выражен болевой синдром.

Неотложная помощь. При закрытом пневмотораксе со скоплением небольшого количества воздуха в плевральной полости, как правило, срочные-лечебные мероприятия не проводятся, однако для уточнения его причины и тактики лечения больной должен быть госпитализирован.

Больные с двусторонним пневмотораксом и выраженной дыхательной недостаточностью должны быть переведены на ИВЛ с обязательной дачей кислорода. Их транспортируют на носилках в торакальное отделение.

Клапанный (напряженный) пневмоторакс возникает чаще всего при повреждениях трахеи, крупных бронхов, множественных разрывах паренхимы легкого, когда в ткани легкого образуется клапан, пропускающий воздух во время вдоха, но препятствующий его выходу из плевральной полости на выдохе. При этом на первый план выступают признаки острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Пострадавший испытывает ощущение нехватки воздуха, сидит или полулежит, покрыт холодным потом, выражен цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, резкая одышка, пульс малый, частый, АД падает. Дыхание поверхностное, частое. Наблюдается отставание при дыхании и расширение пораженной половины грудной клетки. Здесь отсутствует или ослабленное дыхание и голосовое дрожание. При перкуссии—тимпанит, сердце смещено в здоровую сторону.

Неотложная помощь. Возвышенное положение головной части, ингаляция кислорода, при острой сердечной недостаточности — сердечно-сосудистые средства. В случае задержки с госпитализацией и прогрессирующем ухудшении состояния больного необходимо перевести закрытый пневмоторакс в открытый, для чего производится к плевральная пункция во II—III межреберье по среднеключичной линии. Иглу с широким просветом вводят в плевральную полость, на нее надевают и фиксируют палец от резиновой перчатки с прорезанной верхушкой. Больных госпитализируют в торакальное или хирургическое отделение, а в случае выраженной ОДН — в отделение реанимации и интенсивной терапии. Транспортируют их на носилках в положении полусидя.

Гемоторакс—скопление крови в плевральной полости. Возникает при закрытых повреждениях грудной клетки, нередко наблюдаемых при катастрофах (обвалы, крушения).

Клиника. При небольшом гемотораксе симптоматика скудная. При массивном гемотораксе появляются признаки большой кровопотери. Общее состояние больных ухудшается, они жалуются на резкую общую слабость, стеснение и боль в груди, появляется бледность кожи и видимых слизистых оболочек, тахикардия, артериальная гипотензия и другие признаки геморрагического шока. Характерно также притупление перкуторного звука, соответствующее уровню крови в плевральной полости, ослабление дыхательных шумов и голосового дрожания.

Лечение. Определяется характером повреждения и тяжестью общего состояния. Оно направлено на профилактику и терапию ОДН, кровотечения, шока.

Больных госпитализируют в хирургическое или травматологическое отделение. Транспортируют их в положении полусидя, а при наличии плевропульмонального шока — в горизонтальном положении. Рекомендуется постоянная ингаляция кислорода, пункция плевральной полости на догоспитальном этапе показана только при тотальном гемотораксе.

Эмфизема средостения — это скопление воздуха в медиастинальной клетчатке. Развиваются при напряженном пневмотораксе разрыве трахеи, бронхов, повреждении пищевода.

Клиника. Состояние больного, как правило, тяжелое. Отмечается частое поверхностное дыхание и двигательное беспокойство вследствие нарастания явлений гипоксии и гипоксемии. Шея резко увеличена в объеме, лицо шарообразное, глазные щели иногда полностью закрыты. Кожные покровы и слизистые оболочки цианотичные, тахикардия, вначале повышение, а затем снижение АД.

Неотложная помощь. При нарастающей эмфиземе средостения требуется срочная медицинская помощь. В такой ситуации необходимо создать условия для эвакуации воздуха из средостения. Под местной анестезией (0,5% раствором новокаина) в яремной ямке над рукояткой грудины делается поперечный разрез кожи. Пальцем, введенным за грудину, отслаивают мягкие ткани. Тем самым создаются условия для свободного выхода воздуха из средостения, после чего в рану за грудину вводят толстую резиновую или пластиковую трубку с множественными боковыми отверстиями.

Повреждения сердца могут быть обусловлены его закрытой травмой или ранением. Обширные ранения приводят к немедленной смерти. При небольших колотых или резаных ранах больные могут некоторое время оставаться жизнеспособными, и здесь решающим фактором является быстрота оказания помощи.

Ранение сердца, сопровождающееся его тампонадой. При наличии раны грудной клетки в месте проекции сердца всегда следует заподозрить ранение сердца, при котором в дальнейшем часто развивается его тампонада.

Клиническая картина. Тампонада сердца проявляется цианозом кожи лица, шеи, частым и слабым пульсом на периферических артериях, снижением АД. Отмечаются выраженный застойный рисунок крупных вен шеи, расширение границ абсолютной тупости сердца, глухость сердечных тонов.

Неотложная помощь. На догоспитальном этапе следует как можно быстрее уменьшить давление в полости перикарда и тем самым облегчить работу сердца. С этой целью необходимо произвести пункцию либо дренирование перикарда. Пострадавшего доставляют прямо в операционную, минуя приемное отделение.

При закрытой травме грудной клетки возможны следующие повреждения сердца: разрыв сердца, ушио сердца с развитием клинической картины инфаркта миокарда или без таковой, сотрясение сердца.

Разрыв сердца, как правило, ведет к гибели пострадавшего на месте происшествия.

Ушиб сердца — возникает чаще при закрытой тупой травме грудной клетки. В миокарде возникает очаг повреждения с размозжением мышечных волокон, кровоизлиянием в миокард, под эпикард, эндокард, перикард. Различают две формы ушиба сердца — инфарктоподобный и стенокардический. При инфарктоподобной форме инфузионная терапия ограничена.

Клиника. При всех формах ушиба сердца на первый план выступают боль за грудиной и в левой половине грудной клетки, тахикардия, одышка, цианоз кожных покровов, потеря сознания. Часто отмечаются нарушения сердечного - ритма в виде экстрасистолии, желудочковой тахикардии, трепетания предсердий и др.

Признаками ушиба сердца являются также наличие ссадин, гематом на передней поверхности грудной клетки.

Сотрясение сердца. Причины сотрясения сердца те же, что и ушиба. Морфологические изменения органа при этом менее выражены, а видимые изменения отсутствуют.

Клиника. Жалобы на боль в области сердца, в некоторых случаях купирующаяся приемом валидола, нитроглицерина, анальгина. Иногда боль появляется не сразу, а спустя некоторое время после травмы. При обследовании отмечаются изменения пульса, снижение АД, функциональные расстройства проходимости миокарда, регистрируемые на ЭКГ. При осмотре отмечаются бледность, иногда цианоз кожных покровов. При аускультации тоны сердца глухие. Иногда имеются признаки травматического шока. На ЭКГ—снижение вольтажа, двухфазность или инверсия зубца T, деформация комплекса QRS.

Лечебные мероприятия при ушибе и сотрясении сердца должны быть направлены на снятие болевого синдрома и рефлекторных воздействий со стороны поврежденной грудной клетки, нормализацию ритма сердца, электрической активности и сократительной способности миокарда, а также на поддержание гемодинамикой.

Политравма.

Политравма — это сложный патологический процесс, обуслов-

ленный повреждением нескольких анатомических областей или сег-

ментов конечностей, с выраженным проявлением синдрома взаим-

ного отягощения, включающий в себя одновременно начало и раз-

витие нескольких патологических состояний и проявляющийся глу-

боким нарушением всех видов обмена веществ, изменениями в

ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочеч-

никовой системах. В 30 % случаев множественные повреждения

вызваны транспортными происшествиями.

По данным Б. С. Преображенского (1983), у 9—15 % постра-

давших с травмами имеются множественные и сочетанные повреж-

дения, в том числе у 70—75 % лиц молодого и среднего возраста.

Среди получивших политравму у ^з наблюдались множественные

повреждения внутренних органов, чаще головного мозга, сочетаю-

щиеся с переломами (рис. 43), при катастрофах частота политрав-

мы значительно выше.

До недавнего времени случаи множественных и сочетанных

травм рассматривались как сумма одиночных повреждений. Одна-

ко если условно проанализировать каждое повреждение отдельно

как одно из слагаемых политравмы, то хотя многие из них могут

считаться не опасными для жизни, их суммарное воздействие не-

редко приводит к резкому нарушению функций жизненно важных

систем и гибели пострадавшего. В настоящее время политравма

признана новым видом патологии, с присущими ей специфическими

изменениями во всех системах поврежденного организма и разви-

тием длительно текущей травматической болезни.

Простейшая, приемлемая для практики на догоспитальном эта-

пе классификация политравм следующая.

1. Множественные переломы костей (открытые и закрытые) без нарушения

целости полостей тела человека и находящихся в них органов.

2. Сочетанные повреждения организма, основными из которых могут быть

следующие:

закрытые или открытые повреждения черепа и головного мозга, сочетанные

с открытыми или закрытыми травмами других" отделов (одного или несколь-

ких) — груди, живота, позвоночника, таза, конечностей^

закрытые или открытые повреждения груди, сочетанные с открытыми или

закрытыми травмами других отделов (одного или нескольких) —черепа и голов-

ного мозга, груди, позвоночника, таза, конечностей;

закрытые или открытые повреждения живота, сочетанные с открытыми или

закрытыми травмами других отделов (одного или нескольких) — черепа, голов-

ного мозга, груди, позвоночника, таза, конечностей;

закрытые или открытые повреждения позвоночника, сочетанные с открытыми

или закрытыми травмами других отделов (одного или нескольких) — черепа и

головного мозга, груди, живота, таза, конечностей.

закрытые или открытые повреждения таза, сочетанные с открытыми или за-

крытыми травмами других отделов (одного или нескольких) — черепа и голов-

ного мозга, груди, живота, конечностей.

Течение политравмы отличается особой тяжестью: если при изо-

лированных повреждениях тяжелый шок наблюдается у 1 % по-

страдавших, то при множественных переломах—у 21 %, а при

сочетанных травмах — у 57 % пострадавших. Клиническая картина

при политравме не всегда соответствует локализации доминирую-

щего повреждения. В ранний период политравмы нередки жировые

эмболии, отек легких, тромбоэмболические осложнения, ОПН.

При политравме отмечается высокая ранняя смертность: более.