60 % Пострадавших погибают в первые 6 ч и более 70 % —в 1-е
сутки.
Оказание медицинской помощи при политравме отличается
определенным своеобразием. Обстоятельства возникновения мно-
жественных и сочетанных травм настолько драматичны, что пер-
вым стремлением окружающих, включая и медработников, являет-
ся немедленная транспортировка пострадавшего в ближайшее
лечебное учреждение. При политравме мероприятия само- и взаимо-
помощи, а также первой медицинской помощи на месте осущест-
вляются значительно реже, чем при одиночных травмах. Введение
анальгетиков пострадавшим,, производство новокаиновых блокад
мест переломов, наложение асептических повязок на раны и
транспортная иммобилизация осуществляются лишь в отдельных
случаях. По мнению многих медицинских работников, эвакуация
пострадавших на стандартных носилках без иммобилизации пов-
режденных сегментов большой опасности не представляет, а риск
развития и усугубления шока оправдывается выигрышем времени
доставки их в лечебное учреждение. Такая неоправданная тактика
доказывает отсутствие у медицинского персонала необходимой го-
товности к оказанию медицинской помощи пострадавшим с мно-
жественными травмами, выполнению привычных для обычных
травм приемов оказания медицинской помощи (повязка, транспорт-
ная иммобилизация).
По данным Б. С. Преображенского (1983), '/з пострадавших
при катастрофах, которые были признаны умирающими, умирали
медленно и могли быть спасены при своевременном применении ре-
анимационных мероприятий. Среди них 40 % не умерли бы, ес-
ли бы бригады неотложной помощи провели реанимационные
мероприятия в течение 6 ч с момента травмы. Около 50 % смертей
от травм при катастрофах происходили в течение нескольких минут
в результате повреждений и нарушений проходимости дыхатель-
ных путей.
Эти данные свидетельствуют о том, что в исходе лечения этого
контингента больных важное значение имеет своевременность ока-
зания неотложной помощи в полном объеме на догоспитальном
этапе. Отсюда следует, что медицинский персонал должен четко
знать порядок и объем оказания медицинской помощи больным с
множественными и сочетанными травмами на месте происшествия
и при транспортировке их в лечебное учреждение.
Трудности оказания медицинской помощи на догоспитальном
этапе связаны со следующими факторами: 1) сложностями при
оценке степени тяжести каждого повреждения; 2) опасностью воз-
никновения дополнительных повреждений при лечебно-диагности-
ческих мероприятиях и транспортировке; 3) нередкой необходи-
мостью оказания неотложной помощи одновременно нескольким
тяжелопострадавшим.
Время от повреждения до начала лечения определяет шансы
как на выживание больного, так и на качество его здоровья после
лечения. Поэтому определяющими являются оптимальная органи-
зация спасательной службы и компетенция врачей.
Догоспитальное лечение больных с политравмой должно бази-
роваться на универсальной схеме, годной на все случаи жизни и
включающей 4 этапа:
1. Реанимация и общая оценка ситуации.
2. Замещение или поддержка функций жизненно важных орга-
нов и систем.
3. Стабилизация жизненно важных функций и достижение
транспортабельности.
4. Транспортировка.
Жировая эмболия — нередкое осложнение при политравме, на-
блюдаемой при катастрофах. В 75% случаев она возникает при
переломе трубчатых костей, однако может наблюдаться и при дру-
гих критических состояниях, в частности, при клинической смерти
с успешной реанимацией, ожогах, кардиогенном, травматическом,
анафилактическом шоках. Практически жировая эмболия возмож-'
на при любом терминальном состоянии:
Патогенез жировой эмболии не совсем ясен. Существовавшая
ранее механическая гипотеза патогенеза, связывающая жировую
эмболию с механическим проталкиванием капелек жира в сосуды
при переломах трубчатых костей, в настоящее время пересматри-
вается.
Важнейшим условием, необходимым для развития жировой
эмболии, являются замедление кровотока и ухудшение свойств кро-
ви. В патогенезе жировой эмболии важное значение имеет диссеми-
нированное внутрисосудистое свертывание крови. Избыток жира
вначале поступает в легочные капилляры, кровоток .в которых на-
рушается. Питание альвеолярной ткани ухудшается, уменьшается
продукция сурфактанта, развиваются ателектазы. Возникают аль-
веолярный отек легких с нарушением диффузии газов через аль-
веолярно-капиллярную мембрану. Эти патофизиологические сдвиги
приводят к развитию легочной формы жировой эмболии. Когда же
жировые эмболы преодолевают легочный фильтр, возникает цент-
ральная, или мозговая, форма жировой эмболии. Клиническая кар-
тина при этом зависит от преобладающего повреждения того или
иного органа.
Клиника. Основой клинической картины большинства эмболии
является развитие шока. Клиника эмболии чаще всего укладыва-
ется в два ведущих синдрома: