11. Окончательный развернутый клинический диагноз и его обоснование

Диагноз: «Постхолецистэктомический синдром. Острый панкреатит, отечная форма, абортивное течение» поставлен на основании:

• жалоб: на интенсивные опоясывающие боли в эпигастральной области, горечь во рту, многократную рвоту, не приносящую облегчение, общую слабость, утомляемость.

• анамнестических данных: В 2009 г. поставлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит, по поводу чего была произведена холецистэктомия. Спустя 1,5 года после операции стали беспокоить боли в эпигастрии, тяжесть в животе, отрыжка, тошнота. 20 марта 2012 года, после нарушения диеты появились интенсивные боли в эпигастральной области, горечь во рту. Боли купировались приемом 1 таб. но-шпы и 1 кап. дюспаталина. 25 марта 2012 года в 17.00 после приема пищи появились интенсивные опоясывающие боли в эпигастральной области, горечь во рту, многократная рвота, не приносящая облегчение.

• данных объективного осмотра: При поверхностной пальпации отмечается умеренное локальное напряжение передней брюшной стенки в левом подреберье. Болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Симптомы Керте и Чухриенко положительные. Раздражение брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) отсутствует. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

• Лабораторных и инструментальных методов исследования: ОАК (25.03.12г.): лейкоцитоз, ускорена СОЭ; биохимический анализ крови (27.03.12г.): гиперурикемия, повышена амилаза. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (25.03.12г.): размеры поджелудочной железы: головка - 2,4 см, тело – 1,8 см, хвост – 2.6,0 см. Структура умеренно неоднородная. Нормальной эхогенности. Заключение: состояние после холецистэктомии. Острый панкреатит?

12. Лечение

Так как у курируемой больной имеет место острый панкреатит, отечная форма, абортивное течение показано проведение консервативной терапии. Показаний для проведения хирургического лечения нет.

• Диета № 0 (в течение 6 дней, на 4-7-й день назначается стол №1. Стол №2 назначается на 8-11-й день лечения.

• Режим: II

• Медикаментозная терапия

1. С целью устранения болевого синдрома назначается кеторол.

Rp: Sol. Ketoroli 0,03

D.t.d. N 10 in amp.

S: Вводить внутримышечно по 30 мг при болях.

Фармакологическое действие: НПВП, оказывает выраженное анальгезирующее действие, обладает также противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием. Механизм действия связан с неселективным угнетением активности ЦОГ1 и ЦОГ2, катализирующей образование Pg из арахидоновой кислоты, которые играют важную роль в патогенезе боли, воспаления и лихорадки. По силе анальгезирующего эффекта сопоставим с морфином, значительно превосходит др. НПВП.

2. Спазмолитическая терапия

Rp.: Sol. Papaverini hydrochlorici 1ml 2%

D.t.d. N 10 in amp.

S: Вводить 1 мл внутримышечно 3 раза в сутки в течение 5 дней.

Фармакологическое действие: Спазмолитическое средство, оказывает гипотензивное действие. Ингибирует ФДЭ, вызывает накопление в клетке цАМФ и снижение содержания Ca2+; снижает тонус и расслабляет гладкие мышцы внутренних органов (ЖКТ, дыхательной и мочеполовой системы) и сосудов.

3. С целью уменьшения секреции поджелудочной железы назначается сандостатин.

Rp: Sol. Sandostatini 0,00001

D.t.d. N 10 in amp.

S: Вводить подкожно по 1 мл 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Фармакологическое действие: В ПЖ он угнетает секрецию инсулина, глюкагона, панкреатического полипептида. Параллельно с этим Сандостатин угнетает желудочную секрецию, секрецию панкреатических ферментов и бикарбонатов, снижает кровоток в органах брюшной полости, замедляет прохождение содержимого по кишечнику, блокирует всасывание воды, электролитов, нутритивных факторов в кишечнике. Кроме того, СС ингибирует секрецию секретина слизистой оболочкой ДПК, а также понижает чувствительность к секретину рецепторных полей. Его эффект на панкреатическую секрецию заключается в снижении секреции ферментов и бикарбонатов ПЖ.

4) С антиферментативной целью назначаются ингибиторы протеаз..

Rp: Sol. Gordox 100 000 КИЕ

D.t.d. N 25 in amp.

S: Вводить 500 000 КИЕ внутривенно капельно в положении больного «лежа» в течение 6 дней, с последующим уменьшением до 50-300 тыс.КИЕ до полной отмены.

Фармакологическое действие: Поливалентный ингибитор протеаз, оказывает антипротеолитическое, антифибринолитическое и гемостатическое действие. Инактивирует важнейшие протеазы (трипсин, химотрипсин, кининогеназы, калликреин, в т.ч. активирующие фибринолиз). Тормозит как суммарную протеолитическую активность, так и активность отдельных протеолитических ферментов. Наличие антипротеазной активности определяет эффективность апротинина при поражениях поджелудочной железы и др. состояниях, сопровождающихся высоким содержанием калликреина и др. протеаз в плазме и тканях. Снижает фибринолитическую активность крови, тормозит фибринолиз и оказывает гемостатическое действие при коагулопатиях. Блокада калликреин-кининовой системы позволяет использовать его для профилактики и лечения различных форм шока.

• С целью снижения кислотности назначаются блокаторы H2-гистаминовых рецепторов III поколения.

Rp: Sol. Quamateli 0,02

D.t.d. N 10 in amp.

S: Вводить внутривенно капельно 2 раза в день, предварительно развести в 5 мл 0,9% раствора NaCl в течении 6 дней.

Фармакологическое действие: Блокатор H2-гистаминовых рецепторов III поколения. Подавляет базальную и стимулированную гистамином, гастрином и ацетилхолином продукцию HCl. Одновременно со снижением продукции HCl и увеличением pH снижается и активность пепсина. Усиливает защитные механизмы слизистой оболочки желудка за счет увеличения образования желудочной слизи и содержания в ней гликопротеинов, а также стимуляции секреции гидрокарбоната и эндогенного синтеза в ней Pg, способствует заживлению ее повреждений (в т.ч. рубцеванию стрессовых язв) и прекращению желудочно-кишечных кровотечений.

5) Инфузионная дезинтоксикационная и корригирующая терапия

• Раствор Рингера вводят в/в капельно в дозе 1000 мл /сутки в течение 5 дней

Фармакологическое действие: Регидратирующее средство, оказывает дезинтоксикационное действие, стабилизирует водный и электролитный состав крови. При использовании в качестве средства восполнения ОЦК, из-за быстрого выхода из кровеносного русла в экстравазальное пространство, эффект сохраняется в течение лишь 30-40 мин (в связи с чем раствор пригоден только для кратковременного восполнения ОЦК).

• Раствор Гемодез вводят в/в капельно 500 мл 2 раза сутки в течение 5 дней

Фармакологическое действие: Полимерное низкомолекулярное соединение (средняя мол. масса 12.6 тыс.Da - Гемодез и Красгемодез), хорошо растворимое в воде, связывает токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводит их из организма. Усиливает почечный кровоток, повышает клубочковую фильтрацию и диурез. Способствует ликвидации стаза эритроцитов в капиллярах, развивающегося при интоксикации любого происхождения, что приводит к улучшению микроциркуляции. Высокая коллоидно-осмотическая активность препарата вызывает переход межклеточной жидкости в сосудистое русло и способствует восстановлению ОЦК. Использование раствора повидона с более низкой мол.массой (средняя мол.масса 8 тыс.Da - Гемодез-Н и Неогемодез) ускоряет его выведение почками и улучшает дезинтоксикационные свойства препарата.

6) Антибактериальная терапия

Rp: Sol. Ceftriaxoni 1,0

D.t.d. N 10 in amp.

S: Вводить внутримышечно содержимое флакона 1 раз в день, предварительно развести в 5 мл. физиологического раствора натрия хлорида, в течение 7 дней.

Фармакологическое действие: Цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия для парентерального введения. Бактерицидная активность обусловлена подавлением синтеза клеточной стенки бактерий. Отличается устойчивостью к действию большинства бета-лактамаз грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов.

Rp: Sol. Metrogili 10 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S: Вводить по 2 мл внутримышечно 1 раз в день, в течение 7 дней.

Фармакологическое действие: Противопротозойный и противомикробный препарат, производное 5-нитроимидазола. Механизм действия заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы метронидазола внутриклеточными транспортными протеинами анаэробных микроорганизмов и простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа метронидазола взаимодействует с ДНК клетки микроорганизмов, ингибируя синтез их нуклеиновых кислот, что ведет к гибели бактерий.

Оперативное лечение – при безуспешности всего комплекса консервативных мероприятий, нарастании тяжести состояния, появлении перитонеальных симптомов показано хирургическое лечение.

Сущность операции – I/ вскрытие сальниковой сумки (чаще всего через желудочно-ободочную связку, реже – через малый сальник или брыжейку ободочной кишки), 2/ Рассечение брюшины над поджелудочной железой, удаление секвестров, или гноя, дренирование ложа железы и сальниковой сумки через контрапертуры в обоих подреберьях двухпросветными дренажами большого диаметра. В последние годы предлагается междольковое дренирование ПЖ.

Субтотальная панкреатэктомия, резекция хвоста или головки ПЖ применяется редко, т.к. дают большую (более 50%) непосредственную летальность и плохие отдаленные результаты. При наличии перитонита операция дополняется санацией и дренированием брюшной полости по общим принципам.