Клиническое значение исследования лейкоцитов
Лейкоциты - высокоспециализированные клетки крови, отличающиеся характерной структурой, сложным внутриклеточным метаболизмом и обладающие различными функциями (фагоцитоз, участие в аллергических реакциях, противоопухолевом иммунитете, иммунном ответе, регуляции кроветворения, гемостазе). Исследование лейкоцитов является одним из важных диагностических показателей клинического анализа крови.
WBC (white blood cells) - количество лейкоцитов в крови. Определяется в количестве клеток х109/л (система Си, принятая в нашей стране) или х103/мкл (фабричные установки в большинстве импортных гематологических анализаторах). Подсчет лейкоцитов осуществляется после полного лизиса эритроцитов. Коэффициент вариации при их определении автоматическим анализатором составляет 1-3%, в то время как при визуальном подсчете он колеблется в зависимости от числа лейкоцитов от 6,5 % до 15%.
Возможные ошибки измерения:
Завышение результатов при автоматическом анализе возможно при наличии в крови:
Эритробластов (в современных анализаторах их появление сопровождается «сигналами тревоги» - NRBC), устойчивых к лизису эритроцитов, криоглобулинов и криофибриногена, агрегатов тромбоцитов.
Занижение результатов: наблюдается при разрушении WBC при длительном хранении крови (более 24 часов) или наличии менее устойчивых клеток, что отмечено в отдельных случаях при лейкозах. Занижение может быть следствием агрегации WBC, например, при аутоиммунных заболеваниях.
Нормальные значения приведены в таблице 1, возрастные нормы в таблице 4.
Таблица 4.
Возрастные нормы содержания wbc
Возраст |
Лейкоциты (х 109/л) |
При рождении |
9,0 – 30,0 |
24 часа |
9,4 – 30,4 |
1 мес. |
5,0 – 19,6 |
1 – 3 года |
6,0 – 17,5 |
4 – 7 лет |
5,5 – 15,5 |
Взрослые |
4,0 – 9,0 |
Клиническое значение.
Основные причины лейкоцитоза и лейкопении приведены в таблице 5.
Таблица 5.
Основные причины лейкопении и лейкоцитоза
Лейкоцитоз |
Лейкопения |
Инфекционные агенты и токсины бактериальные, грибковые, вирусные инфекции, дифтерия, скарлатина, менингит, сепсис, абсцесс, перитонит, остеомиелит, аппендицит, пневмония, пиелонефрит, ангина, отит и т.д. |
Инфекции бактериальные: тифы, паратифы, вирусные: грипп, корь, ветряная оспа, краснуха, инфекционный гепатит, СПИД, риккетсиальные: сыпной тиф, протозойные:малярия, клещевой возвратный тиф. Генерализованные инфекции: милиарный туберкулез, сепсис (у ослабленных лиц с низкой резистентностью, возбудитель сепсиса - синегнойная палочка и грам+) |
Воспаление, травмы и некроз тканей Эмпиема плевры, инфаркт органов, атака ревматизма, обширные ожоги и травмы, операция. |
Повреждение костного мозга физическими и химическими факторами, лекарственными средствами, вызывающими аплазию и гипоплазию костного мозга |
Злокачественные новообразования |
Метастазы новообразований в костный мозг |
Болезни крови: Острые и хронические лейкозы |
Болезни крови: Острые лейкозы, миелодиспластические синдромы, плазмоцитома, волосатоклеточный лейкоз, В12 и фолиеводефицитная анемия, |
Результат действия адреналина и стероидных гормонов |
Анафилактический шок |
Коллагенозы |
|
Гиперспленизм |
|
Результат действия лекарственных препаратов (сульфаниламиды и некоторые антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, тиреостатики, противоэпилептические препараты, антиспазматические пероральные препараты и др.). |
Лейкоцитоз чаще всего бывает нейтрофильный, эозинофильный, моноцитарный, лимфоцитарный. Каждый из них имеет свои причины и сопровождает различные патологические состояния и заболевания. Поэтому изучение лейкоцитарного состава крови – определение процентного соотношения различных видов лейкоцитов (лейкограмма, лейкоцитарная формула) и подсчет их абсолютного содержания играют важную роль в диагностическом процессе, мониторинге состояния больного, оценке состояния лейкопоэза.
Подсчет лейкоцитарной формулы может быть произведен как методом визуальной микроскопии в окрашенных препаратах (мазках) крови, так и с помощью гематологических анализаторов с частичной или полной дифференцировкой лейкоцитов.
При использовании первого и второго метода лейкоцитарная формула подсчитывается в мазке с последующим расчетом абсолютного содержания лейкоцитов исходя из количества WBC. При использовании гематологических анализаторов напротив вначале определяется абсолютное содержание клеток, а их процент рассчитывается от общего количества WBC.
Определение лейкограммы гематологическими анализаторами
В настоящее время в лабораториях используются гематологические анализаторы, способные осуществлять дифференцированный счет лейкоцитов различных классов.
Самые простые анализаторы (анализаторы именно этого класса поставляются по Национальному проекту для укрепления материально-технической базы первичного звена) дифференцирует все WBC на три группы (популяции – 3-diff) и определяет относительное и абсолютное содержание:
Лимфоциты, % – LYM% или LY%,
Лимфоциты, кл/мкл – LYM или LY#,
Гранулоциты, % – GRN% или GR%,
Гранулоциты, кл/мкл – GRN или GR#,
Моноциты, % – MON% или MO%,
Моноциты, кл/мкл – MON или МО#,
Гематологические анализаторы более высокого класса способны осуществлять дифференцированный счет лейкоцитов по 5-ти (5-diff) параметрам относительное (абсолютное) содержание:
NEU (%N) –нейтрофилы
EOS (% E) – эозинофилы
BASO (%B) – базофилы
MON (%M) – моноциты
LYM (%L) – лимфоциты
При подсчете лейкограммы с дифференциацией 3-diff, следует иметь в виду, что разделение клеток производится только по объему. Клетки объемом 35-90 фл расцениваются как лимфоциты, 90-120 фл – моноциты и 120-400 фл – гранулоциты. Нормальные гистограммы лейкоцитов приведены на рис. 7.
Рис. 7. Нормальные гистограммы WBC.
На приведенных гистограммах WBC хорошо видно, что в области малых объемов от 35-90 фл имеется достаточно высокий пик – лимфоцитов, которые под действием гемолитика значительно уменьшаются в объеме. Гранулоциты (нейтрофилы, базофилы и эозинофилы) напротив, подвергаются лишь небольшому сжатию и расположены в области больших объемов (120-400 фл) в виде пологого пика с широким основанием.
Между двумя пиками имеется зона так называемых “средних лейкоцитов” (90-120 фл), их количество лучше всего коррелирует с моноцитами. По этой причине в большинстве анализаторов клетки в этой области указываются как «моноциты». Но в этой зоне отсутствует четко сформированный пик. Поэтому следует учитывать, что в области средних клеток могут находиться не только моноциты, сюда частично попадают крупные лимфоциты (верхняя гистограмма) могут попадать базофилы, эозинофилы и различные патологические клетки. В связи с этим более корректным является название данного параметра «средние лейкоциты» или «средние клетки» (MID).
При окончательной оценке лейкограммы выполненной анализатором следует учитывать, что одним из главных преимуществ автоматического подсчета лейкоцитарной формулы является повышение точности результатов за счет анализа очень большого количества клеток (вместо 100 при микроскопии).
Малое количество клеток, анализируемое при подсчете мазка крови, неравномерное распределение клеток различного размера на препарате являются главной причиной ошибок при микроскопии, так как вероятность ошибки зависит от количества подсчитанных лейкоцитов. С другой стороны при микроскопическом исследовании специалист клинической лабораторной диагностики дифференцирует лейкоциты не только по их размерам, но и оценивает морфологию клетки (ядерно-цитоплазматическое отношение, структуру ядра, наличие зернистости, особенности окраски ядра, цитоплазмы и зернистости цитоплазмы), что позволяет ему с гораздо большей точностью отнести клетку к тому или иному виду лейкоцитов.
Так как идеальный вариант – подсчет очень большого количества клеток с детальной дифференцировкой – пока затруднителен и дорог, оптимальным является обязательное сочетание исследования лейкогемограммы на гематологическом анализаторе с визуальной микроскопией мазка.
Для иллюстрации необходимости визуального подсчета лейкоцитов достаточно привести такой пример.
При подсчете на гематологическом анализаторе, дифференцирующем все WBC на три группы (3-diff) подсчитано:
LYM% - 25%, MON% - 5%, GRN% - 70%;
все показатели укладываются в нормальные величины, заложенные в «память» гематологического анализатора и он может не выдать никаких «сигналов тревоги». Но специалист, оценивающий это исследование должен прекрасно представлять, что при GRN% - 70% содержание эозинофилов у данного конкретного больного может быть и 4%, и 16% и даже 40%, что по данному исследованию нельзя ничего сказать о соотношении и количестве палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов и т.д. Только подсчитанная визуально лейкоцитарная формула может прояснить и уточнить истинное распределение гранулоцитов у данного пациента.
Как исключение из этого правила, может быть, использование гематологических анализаторов для динамического наблюдения (мониторирования) за состоянием лейкоцитарной формулы больного, у которого при первичном исследовании крови автоматизированный дифференцированный счет лейкоцитов совпал с визуальным анализом лейкограммы (С.А.Луговская и соавт. 2002).
Определение абсолютного количества лейкоцитов.
Результаты, определенные при подсчете лейкоцитарной формулы в %% это относительные величины, изменения которых не всегда идут параллельно с изменением абсолютного количества клеток. Цифры, полученные при дифференциальном подсчете, дают только грубую оценку истинного их содержания. Во многих руководствах по клинической лабораторной диагностике подчеркивалось, что «…определив процентное соотношение между видами клеток, вычисляют также, в особенности в тех случаях, когда общее число лейкоцитов изменено, их абсолютное количество» (Предтеченский). В последние годы этот расчет при визуальном исследовании лейкоцитов практически не проводится. Тем не менее, определение абсолютной концентрации различных лейкоцитов дает более точную картину, чем представление лейкограммы в относительных (процентных) величинах.
Например, у пациента А-ва получены следующие результаты анализа крови:
2.11. - WBC – 12x109/л, GRN – 66%, LYM – 33%
5.11. - WBC – 6x109/л, GRN – 33%, LYM – 66%
На первый взгляд, если принять во внимание только процентные величины, кажется, что 5.11. лимфоцитов стало в два раза больше, чем было 2.11. (66% и 33% соответственно). Однако в обоих случаях абсолютное количество лимфоцитов одинаково:
[(12x109/л * 33%)/100% = 3,96 x109/л; (6x109/л * 66%)/100% = 3,96 x109/л]
и составляет 3,96x109/л, а основные сдвиги происходят с гранулоцитами, содержание которых уменьшилось не в 2 раза (66 и 33%), а в 4 раза.
Можно приводить и другие примеры, все они свидетельствуют о необходимости оценивать абсолютное количество различных видов лейкоцитов. В свое время Ш.Д. Мошковский даже предложил изображать абсолютное количество основных видов лейкоцитов в виде «лейкоцитарного профиля». Вероятно, широкое распространение оценки абсолютного количества различных лейкоцитов ограничила необходимость проведения дополнительных расчетов и невостребованность этих показателей клиницистами.
В настоящее время гематологические анализаторы определяют абсолютное количество всех дифференцируемых ими клеток, и эти показатели становятся доступными без каких-либо дополнительных расчетов или исследований. Необходимо только обращать внимание на результаты представленные в Бланке анализатора, желание и умение их анализировать. Нормальные значения приведены в таблице в 1-й части статьи. Следует также ориентироваться на те значения нормы, которые введены в гематологический анализатор и приводятся в распечатке анализа.