Грудо-поясничный переход
Важно
Грудо-поясничный переход механически уязвимый к поражению как при значительных, так и при небольших “постуральных/механических стрессах”. Возникающая отраженная боль может быть распространенной и часто имитирует различные терапевтические и хирургические состояния.
Механическое поражение на этом уровне также может давать выраженный спазматический сколиоз, который, вновь, запутывает диагноз и ведет к значительным затруднениям передвижения.
Отражение боли
Дерматомное отражение от грудо-поясничного перехода простирается вокруг верхней почечной области на спине, по брюшной полости, вниз до паха и даже до мошонки/половых органов.
Отраженная боль от апофизеальных суставов на этом уровне может быть распределена по дерматомам “на три выше и на три ниже”, по причине двойной и тройной иннервации сегментов.
Склеротомное отражение - и отражение от некоторых апофизеальных суставов - может распространяться вниз по пояснице и на КПС, латерально на верхний и наружные квадранты ягодиц и на латеральную и заднюю часть бедра. В дополнение, может быть либо зона гиперестезии, либо, более вероятно, зона отраженной болезненности в пределах этого склеротома.
“Встроенная” нестабильность
На кривой или серии кривых механический стресс концентрируется на верхушке кривой или в месте, где одна кривая сменяет другую. Кривые позвоночника - не исключение, и грудо-поясничный переход является точкой смены кривых, т.е., переходом кривой поясничного лордоза в грудной кифоз.
В грудо-поясничном переходе направление движения, допускаемое апофизеальными суставами, меняется, так как плоскость движения суставов на грудном и поясничном уровнях различна.
Сгибание, разгибание и латерофлексия, а также ротация грудного отдела позвоночника была бы намного свободнее, если бы не “шинирующий эффект” ребер и грудной стенки. В нижнем грудном/грудо-поясничном отделах этот шинирующий эффект уменьшается, благодаря факту, что нижние ребра не соединены с грудной клеткой и, поэтому, эти отделы более уязвимы при скручивании и латерофлексии, также, как при сгибании.
На уровнях, где меняется направление апофизеальных суставов, существует более высокая тенденция к “нормальным аномалиям” апофизеальных суставов - т.е., плоскости/формы суставов и, за счет этого, паттерна подвижности - это может снижать устойчивость к постуральным или провоцируемыми нагрузками поражениям.
Обследование
Так как у пациента, неизбежно, имеется какая-либо форма боли в спине, с иррадиацией в ногу и ягодицу или без, конечно необходимо провести стандартное обследование ЛКОМ спины (и шеи).
Если у пациента имеется острый спазматический сколиоз, обследование может быть очень затруднительным, но отсутствие неврологических сипмтомов, связочных симптомов и симптомов, относящихся к поражению КПС, расматриваемых вкупе с анамнезом о причинном факторе, может помочь в диагностике.
У пациентов с менее острой картиной техники исследования как активных, так и пассивных движений, должны выявить возникновение боли в момент, когда движение достигает/нагружает грудо-поясничный переход.
В некоторых случаях, считающихся достаточно редкими, пальпация надостистой и межостистой связок грудо-поясничного перехода может выявить симптомы связочного натяжения/”недостаточности”.
N.B.: Опасайтесь
Будьте осторожны с грудо-поясничным переходом, который загружен и страдает либо натяжением связок/”недостаточностью”, либо “травматическим артритом”, потому что он будет являться подвижным переходом между тугоподвижным грудным и тугоподвижным поясничным отделами позвоночника - здесь, снова, стандартное обследование должно выявить истинное положение вещей.
Лечение
“Остеопатическое поражение/блок-натяжение” грудо-поясничного перехода нужно лечить специфическими манипулятивными техниками - в позиция лежа на спине, на боку или “поднимающими техниками”.
Заметьте, что многие неспецифические техники, ошибочно предназначенные для “возвращения на место” скрученного таза или поражения КПС, в действительности воздействуют на грудо-поясничный переход. Пациенту ставится диагноз поражения таза/КПС по причине отраженной боли в эту область, с наличием локальной болезненности или без, и облегчение, достигаемое выполнением вышеупомянутых техник, “подтверждает” ошибочный “диагноз”.
В случаях, где грудо-поясничный переход страдает от связочной нестабильности/”травматического артрита” за счет тугоподвижного нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, нагрузку необходимо распределить, оставив в строгом покое грудо-поясничный переход, мобилизуя позвоночник выше и ниже уязвимой, болезненной, зоны. При таком подходе суставы должны излечиться и надостистая/межостистая связки могут подвергнуться спонтанному восстановлению.
Если связки продолжают оставаться источником симтоматики, их в последующем можно вылечить инъекцией либо “смесью для теннисного локтя” локального анестетика и “стероида”, либо курсом инъекций склерозантов.
Обследование поясницы
1. При первом взгляде.
Поза: стоя, сидя - вставая и садясь, при ходьбе. Походка.
2. Обследование.
(Всегда раздевайте пациента до социально приемлемого минимума)
Стоя. Поза: гребни, ЗВПО, сколиоз, мышечный спазм/напряжение.
Движения.
Сидя. Гребни и сколиоз. Пассивные движения.
Лежа на спине.
Длина ног, укорочение/удлинение (КПС).
Поднятие прямой ноги - L4,L5 и S1.
Форсированные движения в тазобедренном суставе (будьте осторожны при остеоартрозе) - связки таза.
Растяжение (пружинящее сопротивление) КПС - сакро-илеит.
Движения против сопротивления:
сгибание бедра - L3
разгибание стопы - L4
тыльное сгибание большого пальца - L4/L5
эверсия стопы - L5/S1
Сухожильные рефлексы - коленный и ахиллов. Подошвенный рефлекс.
+/- Стояние на цыпочках - S1
Лежа на животе.
Пассивное сгибание в колене - L3 корешок или L3/4 сустав.
Движение против сопротивления: сгибание голени - S1
сжатие ягодиц
Пружинящее сопротивление сегментов поясничного отдела позвоночника.
N.B.: +/- Вибрация/координация/полное неврологическое обследование.
Обследование колена
1. Неврология.
Иннервация передней части колена - L2/L3 (в основном L3), задней части - S1/S2. Отраженная боль бывает диффузная - необходимо обследовать поясницу и тазобедренный сустав. Неотраженная боль более локализована.
2. Пациент сидит.
Осмотр симметричности с другой ногой.
Выпоты.
Сила квадрицепса - боль в месте расширения сухожилия.
Сила ишио-круральных мышц и отраженная боль от седалищной бугристости.
3. Пациент лежит.
Симметричность при осмотре.
Выпот пальпаторно.
Постукивание по надколеннику.
Пассивное сгибание и разгибание:
а) капсулярный паттерн - сгибание более ограничено, чем разгибание
б) коллатеральные связки - сгибание более болезненно, чем разгибание
в) подпателлярный бурсит - болезненно форсированное сгибание
г) заинтересованность расширения сухожилия квадрицепса - форсированное сгибание или разгибание против сопротивления
д) медиальная коллатеральная связка - форсированная вальгусная деформация
е) латеральная коллатеральная связка - форсированная варусная деформация
5. Лежа с частично согнутыми коленями.
Форсированная наружная ротация - медиальный мениск/коронарная связка.
Форсированная внутренняя ротация - латеральный мениск/коронарная связка.
6. Лежа с согнутыми под прямым углом коленями и зафиксированными стопами.
Форсированное скольжение большеберцовой кости по бедренной назад - задняя крестообразная связка.
Форсированное скольжение вперед - передняя крестообразная связка.
N.B. “Слабость в колене”
При сборе анамнеза необходимо дифференцировать, либо колено не фиксируется из-за того, что слишком больно удерживать весовую нагрузку при каком-то определенном угле, либо наблюдается внезапная слабость в колене без боли, сразу же проходящая, которая обусловлена нарушением механической стабильности при определенном угле с разрывом мениска.
“Колено блокируется”
Колено может блокироваться плавающим телом, которое защемляется в суставе, но также может блокироваться латеральным соскальзыванием и заклиниванием соскользнувшим и повернувшимся неповрежденным мениском ( в относительно гипермобильном колене).
Как общее правило, артрит коленного сустава должен быть безболезненным, если нет другой патологии, такой, как капсулит или поражение одной из связок. Связочное поражение следует лечить инъекцией одной из соответствующих
связок, а капсулит лечится либо пассивными движениями, либо внутрисуставной инъекцией + пассивные движения.
Остерегайтесь быстрого возникновения внутрисуставного выпота в травматизированном суставе - гемартроз.
Патология крестца, подвздошной кости, крестцово-подвздошного сочленения (КПС)
Крестец подвешен между подвздошными костями, по форме он является частью конуса с синовиальными суставами между ним и собственно подвздошными костями.
Хотя поверхность КПС покрыта суставным хрящом, она отчасти шероховата по суставной поверхности и крепко стянута капсулярными связками. Суставные поверхности имеют форму “Г”, и в норме имеют место очень ограниченное движение вокруг оси, проходящей через угол “Г”.
Дополнительная поддержка/стабилизация крестца в его “подвешенном” состоянии обеспечивается илио-люмбальной, надостистой и межостистой связками L5-S1, крестцово-подвздошными связками, крестцово-бугристой и крестцово-остистой связками.
Некоторые могут ощущать движение в КПС при непосредственной пальпации, но более легко движение можно оценить “тестом удлинения-укорочения” и “тестом аиста”.
Тест удлинения - укорочения (тест “Даунинга”)
Пациент лежит на спине, ноги “выровнены”(*см. ниже.) - оператор оценивает сравнительную длину ног, скользя большими пальцами вверх, под медиальные лодыжки.
Оператор осуществляет пассивную НАРУЖНЮЮ ротацию бедра на тестируемой стороне и снова определяет длину ног. ЕСЛИ КПС на этой стороне ПОДВИЖЕН, то длина ног увеличится, т.к. вовлекается механизм “коленчатого рычага”(**).
Затем оператор пассивно ротирует ВОВНУТРЬ то же бедро и снова определяет длину ноги - если ЕСТЬ подвижность в КПС, то длина ноги УМЕНЬШИТСЯ.
Тест повторяется на другой стороне.
Тест аиста
Пациент стоит на одной ноге и сгибает бедро на тестируемой стороне, держась рукой за край стола или кушетки. Тем временем пальцы оператора, находятся: один палец на ЗВПО тестируемой стороны, а другой - на нижнем полюсе крестца на противоположной стороне.
При наличии движения в КПС большие пальцы сближаются.
Повторить на другой стороне.
(*) “Выравнивание длины ног”
В начале обследования пациент лежит на спине, а оператор стоит у ножного конца кушетки. Оператор захватывает голеностопные суставы пациента и просит его “согнуть ноги в коленях”. Оператор фиксирует стопы к поверхности кушетки.
Затем оператор просит пациента “поднять таз” на полдюйма и затем снова опустить таз вниз - “расслабьте колени”. Далее оператор протягивает ноги пациента вниз по кушетке за голеностопные суставы и оценивает длину ног, скользя по внутренней стороне ног большими пальцами под медиальные лодыжки.
Цель проделанного - выровнять изгибы тела пациента, которые образовались, когда он укладывался.
(**)”Эффект коленчатого рычага”
По причине существования расстояния между точкой ротации в центре “Г”-образной суставной поверхности КПС и центром вертлужной впадины тазобедренного сустава, ротация подвздошной кости вызовет эффект:
- либо кажущееся удлинение ноги (при ротации подвздошной кости вперед)
- либо укорочение (ротация назад)
ТРИ ТИПА ПАТОЛОГИИ
ПОРАЖЕНИЕ КПС
При поражении КПС крестец ротируется и наклоняется между подвздошными костями, так что с одной стороны крестец смещается вперед и вниз, а с другой - вверх и назад.
N.B. Условились называть поражение по стороне, на которой крестец “уходит” вперед, т.е. при упоминании “правый крестец впереди”(ПКВ) подразумевается, что одновременно имеет место смещение назад крестца слева и нет необходимости указывать это.
Симптомы поражения КПС
- подвздошные гребни и ЗВПО
- длина ног
- отсутствие движения в КПС
(+) или (-) сколиоз.
Высота гребней /ЗВПО
На стороне переднего крестца подвздошная кость относительно вверху и сзади. За счет “эффекта эксцентрика”(***) гребень здесь высоко, а ЗВПО низко.
На стороне заднего крестца подвздошная кость внизу и впереди. “Эффект эксцентрика” дает гребень внизу, а ЗВПО вверху.
Длина ног
За счет “эффекта коленчатого рычага” длина ног будет изменяться.
При тестировании длины ног лежа на спине, на стороне переднего крестца нога будет короче.
На стороне заднего крестца нога будет длиннее.
Движения в КПС
Движения будут угнетены или отсутствовать.
Тестирование движений см. выше.
Сколиоз
Болезненный спазматический сколиоз может сопутствовать острому поражению КПС, отягощенному дополнительным поражением ПОП или грудо-поясничного перехода.
Безболезненный постуральный сколиоз, который может быть при хроническом поражении КПС, обусловлен влиянием разницы относительной длины ног (в противоположность анатомической разнице длины ног) - в этом случае сколиоз пропадает в сидячем положении пациента, тогда как разница гребней остается.
(***) “Эффект эксцентрика”
Благодаря расположению оси ротации КПС сзади и форме дуги подвздошного гребня задняя ротация “поднимает эксцентрик” и дает кажущийся высокий гребень. В то же время задняя ротация вокруг оси ротации смещает ЗВПО относительно вниз на той же стороне.
При передней ротации ПК относительно крестца имеет место обратное, т.е. при передней ПК гребень будет казаться низко, а ЗВПО высоко.
ПОРАЖЕНИЕ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ (ПК)
При поражении подвздошной кости она ротируется ТОЛЬКО на одной стороне вперед или назад по отношению к крестцу.
Задняя ПК - гребень высоко, ЗВПО низко, нога короче, сустав заблокирован (на другой стороне свободен).
Передняя ПК - гребень низко, ЗВПО высоко нога длиннее, сустав заблокирован (с другой стороны свободен).
ПОРАЖЕНИЕ КРЕСТЦА
При поражении крестца он ротируется вперед или назад между подвздошными костями.
Встречается редко, по мнению К. Даттона, который видел/диагностировал лишь 1 передний крестец за 30 лет практики и ни разу не видел задний крестец.
Можно лишь описать походку пациента наподобие персонажа британской пантомимы “Вдова Тванки”.
СИНДРОМ 1
ОСТРЫЙ ПОЗВОНОЧНЫЙ БЛОК/РАСТЯЖЕНИЕ ИЛИ “ОСТЕОПАТИЧЕСКОЕ” ПОРАЖЕНИЕ (СПИНАЛЬНАЯ СОМАТИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ)
I. Пациент “делает” что-то вроде рывкового поднимания c поворотом туловища или испытывает постуральный стресс.
Внезапный “крик“, т.е., острая боль/сколиоз, “мгновенная инвалидизация”, липкий пот/вегетативный шок, невозможно вдохнуть, т.е., боль при дыхании.
II. Пациент “делает” что-то. Иногда слышит щелчок, чувствует: “что-то вступило” или “разорвалось”.
Может быть (а может и нет) острый приступ боли или блокирования при выпрямлении.
Постепенное ухудшение в течение следующих 12-24-36 часов.
Типично, когда “не смог встать с постели на следующий день”.
К.С.Даттон: Плохое приземление на три точки?
СИНДРОМ 2
ХРОНИЧЕСКИЙ БЛОК/РАСТЯЖЕНИЕ ИЛИ ОСТЕОПАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ (СПИНАЛЬНАЯ СОМАТИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ)
I. Может быть (а может и нет) следствием острого эпизода.
Обычно лучше в движении, чем в статике.
II. В целом: хорошие дни/недели, плохие дни/недели с периодическими “ужасными” эпизодами.
Меняется от одного постурального стресса к другому, т.е., особые задачи - “сон в неудобном месте/раскладушке”, “гимнастика по укреплению здоровья/сексуальная атлетика или действие Бога.
III. Может быть “что-то там не то все время”, постепенно все хуже и “терпение лопнуло” или, возможно, острые эпизоды становятся:
- более частыми,
- более продолжительными,
- сильнее, чем раньше.
СИНДРОМ 3
ОСТРАЯ ПРОТРУЗИЯ ДИСКА, “МЯГКАЯ”, ЛАБИЛЬНАЯ
Обычно “средне молодой возраст”, но подростки и “пожилые” также могут иметь средне молодые позвоночники/диски!
Могут иметь (а могут и нет) прошлый анамнез скоро проходящих эпизодов.
Обычно острое начало с быстрым распространением боли/симптомов.
Облегчается в положении лежа.
N.B.: Симптомы также могут быстро исчезнуть в положении лежа!
Симптомы: -Невозможность носить свой вес длительное время.
-Тест ППН: ограничение
усиление (+)
перекрестная боль.
- Меняющийся моторный неврологический дефицит.
- ? Облегчение при ручной тракции.
ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДЕФИЦИТ/ОТСУТСТВИЕ УЛУЧШЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОЕ ВРЕМЯ ИЛИ НАРУШЕНИЕ МОЧЕИСПУСКАНИЯ = НЕЙРОХИРУРГИ.
СИНДРОМ 4
ХРОНИЧЕСКАЯ ПРОТРУЗИЯ ДИСКА, “ЖЕСТКИЙ ДИСК”
Может быть (а может и нет) в анамнезе острая или подострая “плохая спина”.
Не очень плохо или без боли поначалу утром.
Становится хуже по ходу дня - в прямой зависимости от переноса своего веса.
Не улучшается лежа или при прекращении весовой нагрузки.
Но “обычно лучше или легче” к утру - может потребоваться некоторое время, чтобы почувствовать себя комфортно ночью.
Может быть (а может и нет) неврологического дефекта.
Тест ППН может ухудшаться после дня с весовой нагрузкой.
Может быть некоторое ухудшение или ограничение возможного расстояния при ходьбе.
СИНДРОМ 5
СПИНАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ, “НЕВРОГЕННАЯ ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ХРОМОТА”
Анамнез периодически “плохой” спины -
тяжелые роды,
спортивная/атлетическая жизнь,
“хронические проблемы с диском”,
или повторяющиеся острые “проблемы с диском”.
Либо постепенное возникновение симптомов в предпожилом возрасте
либо после выхода на пенсию.
Обычно могут делать все, кроме спортивной ходьбы, т.е., могут прогуливаться вокруг дома и работать в саду, но длительная ходьба ограничена определенным временем или дистанцией за счет:
боли в бедре/икре или стопе,
или даже прогрессирующим неврологическим дефицитом, т.е. степаж.
Всегда восстанавливается после короткого отдыха и затем можно пройти некоторое расстояние снова до следующей остановки.
СИНДРОМ 6
СИНДРОМ СКОВАННОГО (ТУГОПОДВИЖНОГО) ПОЗВОНОЧНИКА
Имеет склонность просыпаться рано с поясничной болью.
Возможно, приходится вставать с постели и бродить вокруг дома, чтобы не беспокоить спящего партнера.
Если повезет, может вернуться в постель и проснуться рано или с болью и скованностью по пробуждении.
Если не повезет, ворочается/переворачивается и дремлет, пока “не будет рад встать с постели”.
Улучшение по ходу дня в движении.
“Застывает” или страдает, если прекращает двигаться, т.е.:
путешествия на самолетах,)
заседания комитетов, ) прогрессирующе хуже переносится
работа в офисе )
Не может отлеживаться на выходные.
“Переборщить” с движениями или лечением тоже плохо.
Подвержены острым остеопатическим поражениям.
“ОПТИМУМ ДВИЖЕНИЙ”.
СИНДРОМ 7
СИНДРОМ “ТАЗОВЫХ СВЯЗОК”, “СПИНА ВЕЧЕРА КОКТЕЙЛЕЙ И КОНЦЕРТА (ТЕАТРА)”
Может (а может и нет) просыпаться рано.
Обычно скованность/болезненность при вставании с постели утром.
Быстро “разрабатывается” при движениях - т.е., может проковылять в туалет и тут же обнаружить, что трудно одевать носки.
Затем МОЖЕТ ДЕЛАТЬ ВСЕ, ПРИ УСЛОВИИ СОХРАНЕНИЯ ПОДВИЖНОСТИ.
Склонен “застывать” сидя, затем прогрессирует нарастание боли в спине/бедре/голени.
Стояние - прогрессирующий ужас.
Ходьба - может сколько угодно и может ходить по горам весь день, но не выносит “магазинную” ходьбу.
Полусогнутая работа тоже ужасна.
“Клинически” - “спондилолистез”.
СИНДРОМ 8
СИНДРОМ ЛОРДОЗА, ПО СУЩЕСТВУ ПОЗА ЛОРДОЗА
Движения
- хорошо, статика - плохо.
Постельный
отдых - ужас.
Т
рудно
поворачиваться в постели.
С
идеть
неудобно - спина “застывает”.
N.B.: За счет позы могут иметь
картину смешанной подвижности .
+/- Связочные синдромы.
Хлыстовая травма
Первое предупреждение
Термин “хлыстовая” неудачен и “ходит” среди пациентов, врачей и юристов, как будто является специфической единицей, а не совокупностью повреждений, вызываемых множеством механических обстоятельств.
Второе предупреждение
Когда перед Вами пациент с хлыстовой травмой, крайне необходимо собрать анамнез деталей происшествия, акцентируя особо внимание на обстоятельствах, дате, времени и предполагаемой причины, а также были ли какие-либо телесные повреждения. Все это следует записать, даже если нет явной цели затевать тяжбу или споры со страховыми компаниями - Вы никогда не знаете, когда эти обстоятельства могут измениться.
Анатомические и “ортопедические/неврологические повреждения”
В нормальных условиях в задачу врача-остеопата не входит работа с ортопедическими и неврологическими поражениями, но так как к нему могут обратиться за первой помощью после хлыстовой травмы, следует знать возможные последствия.
Вышла отличная статья Николая Богдака “Анатомия и физиология хлыстовой травмы” в журнале Clinical Biomechanics, Vol 1, N2, май 1986. Я считаю, что её необходимо прочесть.
“Остеопатический подход”
Вывихи, переломо-вывихи и другие “стандартные медицинские/хирургические катастрофы” исключены, пациент остается в своего рода медицинском/хирургическом “бойкоте”, и часто его уверяют, что “нет костных повреждений” и что “все полностью пройдет через 18-24 месяца”.
Кроме того, что пациенты ощущают общий дискомфорт, некоторые из них находят боль и нарушение функции непереносимыми сразу же, а другие все еще страдают к концу терпеливо ожидаемых 18 месяцев и до 2 лет ждут облегчения, которое, похоже, не предвидится.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Для удобства я разделил проблему на острые “постхлыстовые” шеи, хронические “постхлыстовые” шеи и другие проблемы позвоночника, связанные с последствиями хлыстовой травмы.
Острая “постхлыстовая” шея
Часто имеет место в течение часов, либо дней после получения хлыстовой травмы. Пациенты могут испытывать бесконечные вариации боли и нарушения функции. Как только установлено, что нет неврологических или костных повреждений, первая задача - устроить пациента как можно более комфортабельно и проводить упражнения по ограничению поражения, чтобы предотвратить посттравматическую тугоподвижность суставов и тугоподвижность, развивающуюся вследствие ношения воротников и т.п. Эти две меры объединяются вместе и становятся источником силы для вправления хронических проблем позже.
При наличии острой боли при движении и хронической боли в покое использование воротника не противопоказано, особенно если это создаст некоторый комфорт и шинирование.
Однако, если используется воротник, то его необходимо снимать, по крайней мере, 3 раза в день, и в это время пациент осуществляет активные движения шеи в максимально возможном безболезненном объеме. В то же время, по возможности 1 раз в день, но обязательно 2-3 раза в неделю, необходимо снимать воротник и проводить пассивные движения в полном безболезненном объеме, используя безболезненную артикуляцию и обработку мягких тканей.
Если имеется острый травматический артрит на одном конкретном уровне такой выраженности, что оральные противовоспалительные препараты окажутся недостаточными, то локальная инъекция смеси анестетика и “стероида” может оказаться методом лечения. В качестве “стероида” подойдет один из многих вариантов триамцинолона.
В то же время адекватная аналгезия, вместе с максимальной дозой НПВП, при хорошей переносимости, должна использоваться для лечения непосредственных проявлений посттравматического артрита, чтобы разрешить как можно больше активных и пассивных движений при сложившихся обстоятельствах.
По мере восстановления безболезненной подвижности остеопатическое лечение можно “продвинуть”, подключив к пассивной артикуляции и обработке мягких тканей манипулятивную коррекцию обнаруженных поражений.
Целью поделанного будет восстановление безболезненного функционального равновесия и возможности пациента распределения “нормальных” постуральных нагрузок вверх и вниз от шеи и основания шеи без посттравматической тугоподвижности или артрита.
Хроническая “постхлыстовая” шея
Хроническая постхлыстовая шея - это обычно результат посттравматической тугоподвижности, вкупе с невозможностью распределить механическую нагрузку вверх и вниз по шее, так что нагрузки сконцентрированы на уровнях, которые не страдают посттравматической тугоподвижностью. Другими словами, имеет место паттерн смешанной мобильности, где тугоподвижные суставы “страдают”, потому что не имеют достаточной подвижности, а относительно подвижные суставы “страдают”, потому что используются избыточно и поэтому становятся подвержены своего рода “хроническому травматическому артриту”.
Лечение, поэтому, должно быть направлено на мобилизацию тугоподвижных зон, оставляя, в то же время, нетронутыми мобильные зоны. Поэтому должна применяться манипулятивная техника на мобилизацию тугоподвижных суставов позвонков. Одновременно могут быть использованы НПВП - во-первых, для того, чтобы сохранить подвижность, которая увеличивается в тугоподвижной зоне, а также, одновременно, делая “травматизированные” суставы менее болезненными.
Пациента следует отучить от воротника, если он все еще использует его, за исключением случаев, когда он подвергается давке в толпе. В дополнение к манипулятивной мобилизации и приему соответствующих препаратов пациента следует обучить упражнениям движений шеи в полном безболезненном объеме 3 или 4 раза в день, используя “физкультуру лентяя”:
Сидя на стуле, руки на поясе. Наклоны головой вперед, обратно, потянуться головой к потолку, обратный кивок - отклониться назад, исходное положение. Затем, сохраняя глаза на одном горизонтальном уровне, повороты головы в сторону.
Сидя на стуле. Опустить плечи. Поднять вверх к глазам, затем назад к ушам и вниз.
Останавливаться на моменте, где возникает боль - болевая точка. Каждое упражнение по 6 повторений. Все упражнения с вращением и форсированным “кручением” головы следует избегать по принципу: “если у вас болит зад, Вы не станете вытирать его наждачной бумагой”.
Инъекционная техника с использованием “смесей для теннисного локтя” местного анестетика и стероида может быть оправдана там, где имеется хронический травматический артрит.
При хроническом растяжении надостистой и межостистой связок или потенциально нестабильных суставах могут оказаться полезными инъекции склерозантов в том случае, если снятие механической нагрузки с растянутой зоны не произвели желаемого результата.
Другие позвоночные проблемы, связанные с хлыстовой травмой
Под термином “хлыстовая” в общем употреблении подразумевается, что только шея и шейно-грудной переход вовлечены в последствия ДТП по типу “удара в машину сзади”.
Во время удара в хвост автомобиля, однако, не только голова “по инерции” отбрасывается назад, но и кривая ГОП уплощается и шейно-грудной переход гиперэкстензируется. Одновременно на таз действует сила, смещающая его вперед и ПОП уплощается за счет такой же инерции, которая действует на шею. Реакция “гиперкоррекции” шеи вперед также в определенной степени повторяется остальными отделами позвоночника, хотя иногда удерживаясь и получая торсионно-диагональный элемент при ограничении ремнем безопасности.
Последующий “щелчок хлыста” - коррекция реакции сгибания шеи - также воздействует на основание шеи и любой удар или столкновение передней части автомобиля отягощает нагрузку, которую надо рассеять - это, в свою очередь, часто осложняется сжиманием водителем рулевого колеса и/или нажатием на педали тормоза и сцепления с последующим “подскоком” в сиденье.
Отсюда понятно, поэтому, что вовлечена не только шея, и часто не только шея требует внимания как в случае острых последствий, так и при хронических последствиях “хлыстовой конфронтации”.
Остеопатически, целью остается восстановление функционального, безболезненного равновесия. Напоминаем, что обнаружение поражения связок может занять длительное время с точки зрения проявляющихся признаков и симптомов, и что задние связки таза/L5/S1, надостистые и межостистые связки часто поражаются, когда пациент пытался тормозить/нажимать на сцепление и “подскочил на сиденьи”.
Профилактика
Никогда сознательно не водите машину, не оборудованную правильными подголовниками.
Если Вы стоите на месте и замечаете быстро приближающуюся сзади машину, которая, возможно, не сможет затормозить до того, как ударится в Вас, следует предпринять следующее, чтобы снизить вероятность хлыстовой травмы:
Во-первых, отпустите ручной тормоз, но удерживайте педаль тормоза.
Вдавите себя назад в сиденье так, чтобы иметь максимальный контакт со спинкой, а голова находилась бы на подголовнике.
Когда приближающаяся машина ударит Вас, удерживайте педаль тормоза достаточно долго, чтобы закончилась абсорбция удара вмятой зоной обеих машин, а затем отпустите педаль, так что машина получит толчок вперед - в надежде, что Вы не врежетесь в другую машину впереди или в уличную декорацию.
Всегда выясните полные подробности у другого водителя так скоро, как сможете. Запишите дату, время и обстоятельства и проинформируйте страховую компанию о деталях немедленно. Помните, насколько приятным и кающимся может быть тот парень на месте происшествия, настолько он может стать исключительно строптивым, когда поймет, как происшествие повлияет на его водительские права или страховку.