Чемерис И.А. www.osteopat.narod.ru

Клод Скотт Даттон основы остеопатии



Алматы 1997

ББК 56.12

Д 12

Даттон К.С.

Д 12 Основы остеопатии: Учебно-методическое пособие. Пер. с англ. И.А.Чемерис. Под ред. А.В.Чемерис. – Алматы, 1998. - с.

ISBN 9965-427-22-4.

Пособие составлено на основе семинаров, проведенных старшим преподава­телем Лондонского колледжа остеопатической медицины К.С.Даттоном на кафедре традиционной медицины Алматинского института усовершенствования врачей в 1995, 1997 годах. В пособии представлены основные представления остеопатической медицины, алгоритм обследования больных с вертеброгенными нарушениями, описаны базовые остеопатические техники. Пособие предназначено для врачей мануальных терапевтов, невропатологов, ортопедов, ревматологов, врачей ЛФК и физиотерапевтов.

ББК 56.12

Д 4108100000-02 Ó Даттон К.С.

00(05)98 1998

ISBN 9965-427-22-4 Ó Перевод Чемерис И.А.

1998

Введение в Остеопатическую “Философию” позвоночника

Терминология

Термины “Остеопатическое поражение позвоночника”, Спинальная Сома-тическая Дисфункция” и спинальный “Блок/растяжение” означают одно и то же, названия различаются только лишь благодаря историческому происхождению и философской концепции того, кто использует тот или иной термин. Без сомнения, существуют много других терминов, означающих то же самое для тех, кто их использует, например, “функциональный блок”.

Я, Клод Даттон, склонен использовать термин “Спинальный блок/растяжение” отчасти по причине того, что это один из терминов, признаваемых страховыми компаниями, а также потому, что картина соотношения между блокированием и растяжением варьирует от случая к случаю и от одной консультации к другой.

“Мифы о дисках”

Представление о том, что давление, оказываемое протрузией межпозвоночного диска на нервный корешок, вызывает боль, является ошибочным.

ДАВЛЕНИЕ НА НЕРВ ПРИВОДИТ К ВЫПАДЕНИЮ ФУНКЦИИ

Боль от “протрузии диска” вызывается раздражением выступающим пульпозным ядром ноцицептивных структур путем их растяжения, смещения или оказания давления на них.

Ноцицептивные структуры вокруг позвоночного столба.

Тканями вокруг позвоночного столба, содержащими болевые нервные окончания, являются:

1. Кожа, подкожная и жировая клетчатка.

2. Фиброзные капсулы апофизеальных (фасетных) суставов.

3. Связки: продольные, межостистая, желтая и крестцово-подвздошная.

4. Надкостница, покрывающая тела позвонков ( а также дуги и прилегающие фасции, сухожилия и апоневрозы).

5. Твердая мозговая оболочка и эпидуральная волокнисто-жировая клетчатка.

6. Стенки кровеносных сосудов, питающих позвоночные и крестцово-подвздошные суставы и решетчатую кость внутри тела позвонка.

7. Стенки эпидуральных и паравертебральных вен.

8. Стенки мышечных артерий в пределах пояснично-крестцовой мускулатуры.

9. Фиброзное кольцо межпозвоночного диска.

Иннервация

Первой ветвью спинального нерва является менингеальный нерв, который раньше назывался возвратным нервом Люшка или синувертебральным нервом. Беря начало от спинального нерва либо в межпозвоночном канале, либо непосредственно у выхода эти ветви иннервируют структуры как внутри, так и снаружи неврального канала.

Распространяясь на три сегмента выше и ниже сегмента возникновения, он связывается с симпатической цепью и через сложную сеть взаимосвязанных нервов с другими менингеальными нервами.

Склеротом против дерматома

Иннервация, описанная выше, обуславливает то, что зоны дерматомов, приводящиеся в учебнике анатомии не совпадают с иррадиацией боли, наблюдающейся при болевой стимуляции паравертебральных структур.

Склеротом не только пересекает границы дерматома, но его раздражение часто клинически сопровождается вегетативными нарушениями/симптомами и отраженными гиперестезией и болезненностью.

NB. Последнее может быть отображено графически и используется для оценки динамики состояния пациента.

Функция позвоночника

Важной функцией позвоночника является участие в функции мышечно-скелетной системы распределения и рассеивания нагрузки.

NB. При ходьбе по ровной поверхности ударная волна, передаваемая на спину от удара пятки, в три раза превышает вес тела, а при отталкивании с носка в четыре раза.

Некоторые соображения по биомеханике

Изгибы позвоночника

Механически наиболее подвержены стрессовым нагрузкам вершины кривых и те участки, где кривые сменяют друг друга. В отношении позвоночника это означает, что имеются “встроенные” уровни повышенных стрессовых нагрузок:

1. Атланто-затылочный.

2. Средне-шейный.

3. Шейно-грудной.

4. Средне-грудной.

5. Пояснично-грудной.

6. Средне-поясничный и

7. Пояснично-крестцовый уровни.

Направления возможных движений

Возможное направление движения в позвоночнике меняется в соответствии с плоскостью межпозвоночных суставов на каждом уровне, и там, где она меняется, имеется дополнительная возможность повышенных механических нагрузок, а именно:

1. Атланто-затылочный.

2. Шейно-грудной.

3. Грудо-поясничный.

4. Пояснично-крестцовый.

5. Крестцово-подвздошный.

6. Крестцово-копчиковый уровни.

Постуральные кривые

Существует стабильная оптимальная картина позвоночных изгибов, которая дарит стабильность её обладателю - достаточную даже для выполнения акробатической “обратной пирамиды” в цирке.

По обе стороны от этой идеальной позы - будь это чрезмерно подчеркнутая форма позвоночных изгибов или их уплощение - существует различная дополнительная ранимость по отношению к механическим стрессам.

Гибкость позвоночника

Вариации гибкости позвоночника от гипомобильности через среднюю подвижность к гипермобильности изменяют предрасположенность пациента к растяжению/блокированию.

Картины смешанной подвижности приводят к возникновению разбросанных точек приложения силы, которые могут стать источниками проблем при “перегреве от нагрузки” - в этом случае не болезненный уровень требует манипулятивного внимания, а уровни выше и ниже его с целью “ распределения нагрузки подальше от ранимого уровня и предоставления ему отдыха”.

NB. Различия в весе от пациента к пациенту, похоже, не играют первичной роли в предрасположенности к механической дисфункции, но вес, несомненно, влияет на осанку и подвижность.

Анатомические вариации

Позвоночник, показанный в учебнике, является анатомической “ общепринятой средней нормой”, и хотя она, несомненно, “верна”, как средняя норма, существуют различные типы вариаций, которые могут не иметь важного значения, но могут влиять на биомеханику позвоночника. Например, вариации направления движений в фасетных суставах, сакрализация L5, разница в длине ног, сколиоз и т. п..

Болезнь

Анкилозирующий спондилез, ревматоидный артрит (особенно касающийся атланто-затылочного сочленения/зубовидного отростка), туберкулез, метастатические отложения, остеопороз и состояния, меняющие осанку, такие, как “старый полиомиелит”, рассеянный склероз и мозговой паралич - вот некоторые из заболеваний, которые могут изменять подвижность позвоночника.

Физические нагрузки/“упражнения”, могущие повысить механическую ранимость

Поднятие/перенос груза

Перенос груза не только нагружает позвоночник статически, но также повышает силу, которую необходимо рассеять/распределить при каждом шаге, а также изменяет позу.

NB. При ношении сумки с покупками лучше всего разделить груз поровну в каждую руку, чтобы уменьшить латеральную нагрузку.

“Эффект маховика”

При совершении сложного движения с грузом, чем ближе к телу переносится груз, тем меньше эффект маховика и тем меньше вероятность того, что собственные защитные постуральные рефлексы будут преобладать.

“Встреча противоборствующих сил”

Внезапная остановка или встряхивание при движении вверх встречает торсионную или иные нагрузки, при движении вниз может вызвать растягивающую/блокирующую или разрывающую силу на том уровне позвоночника, где они встречаются.

Сотрясение/вибрация + или - перерастяжение капсулы

“Переплетающийся эффект” остановки в комбинации либо с вибрацией и/или перерастяжением капсулы может вызвать проблемы, особенно если пациент не выходит из неподвижной позы обратным путем тому, как она была принята. То есть, при “выходе из позы” в Йоге или при совершении резких движений при пробуждении.

ВСЕГДА СОБИРАЙТЕ ПОЛНЫЙ АНАМНЕЗ

В конце сбора анамнеза вы должны суметь “заключить пари одного кармана брюк против другого” (сам с собой - прим. пер.) по поводу того, что будет найдено при обследовании.

Если же находки не согласуются с Вашим пониманием, ОСТАНОВИ­ТЕСЬ! поищите “маленького зеленого человечка” - воображаемого существа, которое появляется на плече больного и говорит : “что-то здесь не так, лучше не трогай этого больного”.

ВСЕГДА РАЗДЕВАЙТЕ ПАЦИЕНТА ДО СОЦИАЛЬНО ПРИЕМ­ЛЕМОГО МИНИМУМА

Сделав это, всегда обследуйте пациента, используя одни и те же обучающие приемы, что позволит избежать западни упущения моментов клиники, и также означает, что Вам нужно лишь записать отклонения от “нормы”.

ВСЕГДА ИСПОЛЬЗУЙТЕ ОДИН И ТОТ ЖЕ СПОСОБ ЗАПИСИ РЕЗУЛЬТАТОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

NB. Если Вы столкнулись с ЛЮБЫМ ВОПРОСОМ, КАСАЮЩИМСЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫХ ИСКОВ, как, например, результат дорожно-транспор-тного происшествия или травма на производстве, ВСЕГДА собирайте и дотошно ЗАПИСЫВАЙТЕ историю, будучи особенно аккуратными в вопросах об обстоятельствах и ДАТЫ/ВРЕМЕНИ.

Сбор мышечно-скелетного анамнеза в случаях поясничной боли

ОБЩЕЕ ВСТУПЛЕНИЕ

“Если пациент говорит достаточно долго, он в точности расскажет вам, что с ним не в порядке и это сэкономит громадное количество времени и избавит от беспокойства”.(Доктор Гарольд Гарденер-Хилл, последний Почетный Консультант-Терапевт госпиталя Санкт-Томас, 1953).

Краткий сбор анамнеза также имеет преимущество стимуляции интеллекта обследующего, как хорошо написанный детектив, и позволяет заключить пари “сам с собой - один карман брюк против другого” в отношении того, что будет найдено при физикальном обследовании. Если интеллектуальное “пари” совпадает с клиническими находками, диагноз в большей степени вероятности точен, но если нет, то возникает повод дальнейшей стимуляции ума вопросом “Почему, черт возьми, не вышло?”

“ЗАПАДНЯ ПРЕДЫДУЩЕГО ДИАГНОЗА”

Когда собираете анамнез, никогда не предполагайте, что выставленный до Вас диагноз обязательно точен - помните, если бы было так на самом деле, то пациент, вероятно, уже излечился бы и не пришел к Вам за помощью!

Хорошая идея сказать пациенту, что “вы хотите понять и прочувствовать себя на его месте”, а не услышать диагностические ярлыки, которые уже вынесены.

“ЗАПАДНЯ МЕСТА”

Убедитесь, что описываемое пациентом место боли совпадает с Вашим понятием о локализации - если пациент жалуется на “боль в плече”, например, убедитесь, что Вы знаете, что именно данный пациент называет плечом - это может быть задняя часть плечевого пояса, где-то вокруг лопатки, точка самого плеча или в любом другом месте лопатки и иногда, достигая даже локтя. Боль “в бедре“ может быть там, где находятся его руки, когда он опускает их на пояс, т.е. вокруг подвздошного гребня, она может локализоваться глубоко в ягодице, межъягодичной борозде, вокруг ануса, вокруг места, которое портные описывают как “бедро”, а в действительности над тазобедренным суставом, или под ягодицами и вниз по задней поверхности бедра.

Такая же неясность локализации относится к боли вниз по руке и ноге в целом.

НАЧИНАЙТЕ С НАЧАЛА

Несмотря на то, что пациент торопится рассказать Вам, что приносит страдания в данный момент, я пришел к выводу, что более разумно тактично попросить пациента начать с начала, с первого эпизода боли и т.п. в этой области, даже если с того момента прошли годы и годы, и что может казаться, на первый взгляд, не имеющим значение.

МОТИВАЦИЯ

Если пациент страдает от боли, с которой к Вам пришел, длительное время, Вы захотите знать, почему он только теперь обратился за Вашей помощью - или он не слышал о Вас до этого, или боль усилилась, приступы стали более частыми, или “состояние стало хуже в целом”, или ограничилась желаемая деятельность и намечается отпуск или семейное событие (такое, как свадьба или приезд внуков).

“ОТКУДА ОНА НАЧАЛАСЬ И ГДЕ ОНА ТЕПЕРЬ?”

Хорошая мысль выяснить, началась ли боль внезапно или она подкралась постепенно в течение некоторого времени”, и есть ли у пациента какая-то идея о том, что могло явиться причиной страдания, даже если это взгляд в прошлое.

Желательно знать, осталась ли боль на месте возникновения или распространилась, а если так, ушла ли она с прежнего места.

ХАРАКТЕР БОЛИ

Определите характер боли у пациента. Она может быть острой/режущей, разрывающей, мучительной, наподобие зубной, пустяковой или нестерпимой.

Она может быть жгучей, саднящей, чувствительной к легкому прикасанию или глубокому давлению.

Все виды болей могут ощущаться в комбинациях и все они могут быть вариабельны в деталях.

Картина боли может быть определена как характерная или признана как “явно случайное действие Бога”.

УЛУЧШЕНИЕ И УХУДШЕНИЕ

Выясните, что провоцирует боль или усиливает ее, т.е. либо это двигательная активность или поза, либо только время дня или, если на то пошло, месяца!

Что уменьшает боль? Облегчается ли она покоем, в сидячем, лежачем положении или пациенту легче, если он постоянно двигается.

ШАГ ЗА ШАГОМ В ТЕЧЕНИЕ ДНЯ

Полезно разобрать с пациентом день его жизни.

Когда Вы лежите в своей маленькой постели не боль ли является первым, что будит Вас, она всё еще сохраняется когда Вы проснулись или боли нет уже тогда, когда Вы только попытались встать с постели?

Не будила ли она Вас в течение ночи, и если да, то исчезла ли она когда Вы переменили позу или у Вас впечатление, что боль разбудила Вас после перемены позы? Если боль будит Вас в течение ночи, можете ли Вы как то справиться с ней - приходится ли Вам вставать и гулять вокруг дома или Вы просто дремлете до того времени, когда пора вставать?

Когда Вы собираетесь встать с постели, можете ли Вы сесть и подняться нормально, или Вы скатываетесь с нее и встаете на колени?

К тому времени, когда Вы проковыляли в уборную и обратно, появляется ли облегчение или становится хуже?

Когда Вы одеваетесь, можете ли надеть свои брюки, носки, трико и пр. без затруднений и, если это затруднительно, за счет обеих ног или только одной. Боль или скованность {тугоподвижность} мешают Вам, а если боль, то в ноге или в спине?

Что, как Вы нашли, улучшает или ухудшает состояние в течение дня? Становится ли по ходу дня хуже или лучше, или время дня не вносит изменений?

Если Вы стоите неподвижно, становится ли хуже или лучше, и, если неприятно стоять неподвижно, становится ли легче облокотившись на что-то или прислонившись к краю стола или стула? Если Вы простояли некоторое время, помогает ли принятие позы продавщицы в стойке “вольно”?

Удобно ли Вам сидеть? Если неудобно, то при этом дискомфорт во время сидения или при вставании? Если при вставании, то это прострел при подъеме или трудность выпрямления, или и то, и другое? Проходит ли это после нескольких первых шагов?

Есть ли разница при ходьбе широкими шагами и “прогулочной походкой”? Ухудшает ли состояние ношение сумки с покупками?

Уменьшилась ли дистанция свободной ходьбы из-за боли и, если так, можете ли Вы после короткого отдыха пройти то же расстояние, прежде чем придется снова остановиться?

Становится ли хуже когда Вы отдыхаете вечером, сидите или смотрите телевизор? Делается ли хуже в рабочий день или хуже/лучше в выходные?

Ограничивается ли активность на досуге? Становится хуже или лучше после занятия сексом? Если становится абсолютно невыносимо, что Вы предпринимаете чтобы добиться хоть небольшого облегчения? Если бы Вас вдруг охватил приступ мазохизма, что бы Вы предприняли для того, чтобы сделать себе как можно хуже?

АНАМНЕЗ РОСТА И РАБОТЫ

В каком возрасте Вы достигли своего теперешнего роста? Были ли Вы высоким или среднего роста в своем классе в 11-12 лет?

Занимались ли Вы спортивными играми/атлетикой/гимнастикой в школе и продолжаете ли сейчас? Если нет, то когда и почему прекратили?

В каком возрасте Вы закончили школу, каков был Ваш рост, что Вы собирались делать в отношении устройства на работу и что Вы успели сделать с того времени?

БЕРЕМЕННОСТИ

Изменялось ли Ваше состояние во время беременностей, и “вступали ли роды в спину”? Отличались ли беременности после этой? Улучшалось ли состояние спины после родов?

ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Выясните у пациента, что он или она в действительности делает на работе, не довольствуясь принятием названия - т.е. инженер может работать только за столом, работать на производстве, делать и то, и другое, может быть вовлечен в работу за пределами рабочего места или ездить в командировки на автомобиле или самолете.

СПОРТ/ДОСУГ

В дополнение к выяснению какую работу выполняет человек необходимо также иметь в виду, что он делает в свободное время и какие резкие постуральные нагрузки имеют место в различных играх и занятиях на досуге.

ТРАВМЫ НА РАБОТЕ И В ТРАНСПОРТЕ

Если пациент пострадал в дорожном происшествии или на производстве, Вас могут вызвать для проведения медицинской экспертизы. Рапорт об этом происшествии могут запросить через длительное время после того, как Вы “вылечите” пациента, и Вы почувствуете настоящую оскомину, если у Вас не будут записаны детали происшедшего.

Всегда убедитесь, что Вы знаете дату и время происшествия и, насколько возможно, детальный отчет о том, что в действительности произошло.

Такие подробности помогут Вам двумя путями. Прежде всего, это часть сбора анамнеза, что даст Вам некоторое представление о силах, воздействию которых подверглась мышечно-скелетная система пациента. Во-вторых, если Вы знаете дату и время происшествия, то не будет вопросов, о каком именно происшествии идет речь. Некоторые пациенты ужасно невезучи на несчастные случаи!

Всегда полезно знать, если это был несчастный случай на производстве, занесен ли он в Книгу несчастных случаев и вовлечен ли профсоюз или другие адвокаты.

Если у Вас запросили отчет, всегда убедитесь, что у Вас есть разрешение пациента предоставить его.

Адвокаты очень медлительные плательщики - они предпочитают выплатить по счетам после закрытия судебного процесса, а это может протянуться годы, так что я бы посоветовал Вам не предоставлять медицинский отчет до тех пор, пока не получите соответствующую плату за это.

“СЦЕНАРИЙ”

Обследование спины

Подготовлен д-ром К.С. Даттоном для обучающихся в Лондонском Колледже Остеопатической Медицины, плохо говорящих по-английски.

(Полезен для отработки диагностического алгоритма)

Разденьте пациента до нижнего белья и носков “оставьте колготки одетыми, если им там быть”.

“ВСТАНЬТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ЛИЦОМ К ЗЕРКАЛУ. НОГИ ВМЕСТЕ - РУКИ ВИСЯТ ПО БОКАМ - РАССЛАБЬТЕСЬ.”

Обследующий стоит позади пациента и проверяет сколиоз, мышечный спазм, а также высоту подвздошных гребней и задне-верхних подвздошных остей (ЗВПО).

“ВОТ ВЫ СТОИТЕ СЕЙЧАС - В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ ЕСТЬ ЛИ КАКАЯ-ЛИБО БОЛЬ?”

Если пациент отвечает “Да” - попросите его показать место боли рукой.

Если он отвечает “Нет” - попросите его показать где обычно бывает боль.

“ТЕПЕРЬ ДВА ПРАВИЛА. ПЕРВОЕ - ЕСЛИ Я ПОПРОШУ ВАС ЧТО-ТО СДЕЛАТЬ И ВАМ БУДЕТ БОЛЬНО - ПРЕКРАТИТЕ ДЕЛАТЬ ЭТО. ВТОРОЕ - ЕСЛИ Я ДЕЛАЮ ЧТО-ТО, ЧТО ПРИЧИНЯЕТ БОЛЬ - СКАЖИТЕ МНЕ, И Я ПРЕКРАЩУ ДЕЛАТЬ ЭТО.

ЦЕЛЬ ДЕЙСТВИЯ НАЙТИ НАРУШЕНИЕ, А НЕ ПРИЧИНИТЬ ВАМ БОЛЬ.”

Проверьте [пальпаторно] высоту гребней, ЗВПО, сколиоз, скольжение по коже (скин-драг) и т.п., есть ли неравномерность дыхательной экскурсии.

Встаньте позади пациента, легко касаясь руками его плеч.

“ОПУСТИТЕ ГОЛОВУ ВПЕРЕД НАСКОЛЬКО ВОЗМОЖНО.

ПОДНИМИТЕ ВВЕРХ И НАЗАД КО МНЕ НАСКОЛЬКО МОЖЕТЕ.

ВЕРНИТЕ ОБРАТНО, СМОТРИТЕ ВПЕРЕД.

ПОВЕРНИТЕ ВАШУ ГОЛОВУ В ЭТУ СТОРОНУ НАСКОЛЬКО СМОЖЕТЕ”.

Укажите направление давлением на плечо (правое).

“ТЕПЕРЬ ПОВЕРНИТЕ В ЭТУ СТОРОНУ” - давление на другое плечо (левое). “ХОРОШО, СМОТРИТЕ ВПЕРЕД”.

Переведите руки на подвздошные гребни, большие пальцы на ЗВПО.

“ТЕПЕРЬ СНОВА НАКЛОНИТЕ ГОЛОВУ ВПЕРЕД И НАКЛОНИТЕСЬ ВПЕРЕД ВСЕМ ТЕЛОМ, КАК БУДТО СОБИРАЕТЕСЬ ВЫПОЛНИТЬ ПРЫЖОК САЛЬТО - ОСТАНОВИТЕСЬ, ЕСЛИ БУДЕТ БОЛЬНО.

ПОДНИМИТЕСЬ ВВЕРХ И НАКЛОНИТЕСЬ НАЗАД КО МНЕ”.

Снова переведите пальцы на плечи пациента.

“НАКЛОНИТЕСЬ В ЭТУ СТОРОНУ НАСКОЛЬКО МОЖЕТЕ”.

Легкое давление на плечо (правое).

“ОБРАТНО ВВЕРХ И ТЕПЕРЬ В ЭТУ СТОРОНУ”.

Давление на плечо (левое).

“ВСТАНЬТЕ РОВНО”.

Поменяйте позицию рук так, чтобы иметь возможность легким прикосновением надавливать на одно плечо вперед (левое) и тянуть другое назад (правое).

“ДЕРЖА НОГИ ВМЕСТЕ, ПОВЕРНИТЕСЬ КРУГОМ В ЭТУ СТОРОНУ”.

Поменяйте положение рук, чтобы развернуть пациента в другую сторону.

“ТЕПЕРЬ КРУГОМ В ЭТУ СТОРОНУ”.

Затем поверните пациента обратно.

“ПОЖАЛУЙСТА, СЯДЬТЕ НА КУШЕТКУ С ЭТОЙ СТОРОНЫ (ЛИЦОМ К ЗЕРКАЛУ).”

Сядьте позади пациента, к одному из его боков.

“ПОЛОЖИТЕ ВАШ ЛОБ НА МОЮ РУКУ”.

Пропальпируйте пассивные движения шеи вниз до верхне-грудного отдела. Затем возвратите голову в нормальное положение и уберите руку.

“ПОЖАЛУЙСТА, ПОЛОЖИТЕ ВАШИ РУКИ НА ШЕЮ СЗАДИ И СПЛЕТИТЕ ПАЛЬЦЫ”.

Плотно поддерживая пациента, пропальпируйте пассивные движения позвоночника вниз до L5-S1.

“ПОЖАЛУЙСТА, ЛОЖИТЕСЬ НА СПИНУ”.

Встаньте у ножного конца кушетки и легко ухватите ноги пациента.

“СОГНИТЕ ОБЕ НОГИ В КОЛЕНЯХ”.

Плотно прижмите стопы пациента к кушетке.

“ПОДНИМИТЕ ТАЗ ПРИМЕРНО НА 1-2 см НАД КУШЕТКОЙ И ОПУСТИТЕ ОПЯТЬ ВНИЗ.

РАССЛАБЬТЕ ВАШИ КОЛЕНИ И ДАЙТЕ ИМ ВОЗМОЖНОСТЬ ОПУСТИТЬСЯ ВНИЗ”.

Мягко потяните ноги вниз по кушетке и проверьте длину ног скольжением медиальной поверхности большого пальца снизу вверх до медиальной лодыжки.

“ПОЛНОСТЬЮ РАССЛАБЬТЕ ЭТУ НОГУ”.

Похлопав по ближайшей ноге, проведите наружную ротацию бедра и проверьте удлинение ноги, стоя у конца кушетки.

“ПОЛНОСТЬЮ РАССЛАБЬТЕ СНОВА”.

Проведите внутреннюю ротацию на укорочение. Повторите на другой стороне, проверяя удлинение и укорочение.

“ХОРОШО, ТЕПЕРЬ СНОВА ПОЛНОСТЬЮ РАССЛАБЬТЕ ЭТУ НОГУ, НЕ ДЕЛАЙТЕ НИКАКИХ УСИЛИЙ - ЕСЛИ БУДЕТ БОЛЬНО, ДАЙТЕ МНЕ ЗНАТЬ И Я ОСТАНОВЛЮСЬ”.

Стоя сбоку от кушетки, положите одну руку на переднюю верхнюю подвздошную ость для стабилизации таза пациента. Другой ухватите снизу за голеностопный сустав, поднимайте медленно ногу, определяя объем флексии бедра. Если пациент испытывает боль, ОСТАНОВИТЕСЬ, опустите вниз до исчезновения боли и поднимите снова до той точки, с которой начинается боль, после чего проведите внутреннюю ротацию бедра за голеностопный сустав для “усиления боли”.

Если она не “усиливается”, попросите пациента поднять голову с кушетки, сохраняя внутреннюю ротацию бедра.

В положении максимального сгибания бедра переместите руку с таза пациента в подколенную ямку.

“СОГНИТЕ НОГУ В КОЛЕНЕ”

Положите руку из подколенной ямки обратно на переднюю верхнюю подвздошную ость и плавно, не рывком, проведите форсированную флексию, затем снова разогните бедро до положения флексии под прямым углом. Продолжая фиксировать таз, плавно проведите форсированную аддукцию.

Снова разогните бедро до положения флексии под углом в 45 градусов и вновь плавно приведите бедро.

Теперь нога лежит рядом с соседней на кушетке, прейдите на другую сторону и повторите исследование с другой ногой в той же последовательности.

N.B. При необходимости - “ Тест на пружинящее сопротивление таза” [раз-двигание костей таза].

Встаньте сбоку от пациента. Положите руку на его бедро сразу выше колена.

“ПОДНИМИТЕ ВАШЕ КОЛЕНО ВВЕРХ ПРОТИВ МОЕЙ РУКИ. Я БУДУ ТОРМОЗИТЬ ДВИЖЕНИЕ”.

Повторите с другой ногой.

Подойдите к ножному концу кушетки. Положите одну руку на стопу пациента и согните ее вверх в сторону лица. ( дорсифлексия)

“УДЕРЖИВАЙТЕ НОГУ В ЭТОМ ПОЛОЖЕНИИ, Я БУДУ ПЫТАТЬСЯ ОТТЯНУТЬ ЕЕ ВНИЗ”.

Положите одну руку вокруг голеностопного сустава, а другую на латеральную поверхность стопы пациента.

“НАДАВИТЕ СТОПОЙ КНАРУЖИ ПРОТИВ МОЕЙ РУКИ, Я БУДУ СТАРАТЬСЯ ТОРОМОЗИТЬ ВАС”.

Повторите оба вышеописанных теста с другой ногой.

Стоя у ножного конца кушетки, согните оба больших пальца вверх (дорси-флексия).

“УДЕРЖИВАЙТЕ ВАШИ БОЛЬШИЕ ПАЛЬЦЫ В ЭТОМ ПОЛОЖЕНИИ, Я БУДУ ПЫТАТЬСЯ ОТТЯНУТЬ ИХ ВНИЗ”.

Проверьте коленный, ахиллов и подошвенный рефлексы.

“ПОЖАЛУЙСТА, ВСТАНЬТЕ ЛИЦОМ КО МНЕ. ПОЛОЖИТЕ ОБЕ ЛАДОНИ НА МОИ. ВСТАНЬТЕ НА ЦЫПОЧКИ И ОБРАТНО.

ВСТАНЬТЕ НА ЭТУ НОГУ, А ДРУГУЮ ПОДНИМИТЕ НАД ЗЕМЛЕЙ. ВСТАНЬТЕ НА ЦЫПОЧКИ И ОБРАТНО.

ПОМЕНЯЙТЕ ПОЛОЖЕНИЕ НОГ. ВСТАНЬТЕ НА ДРУГУЮ, ПОДНЯВ ПЕРВУЮ, НА ЦЫПОЧКИ И ОБРАТНО.

ПОЖАЛУЙСТА, ЛОЖИТЕСЬ НА КУШЕТКУ НА ЖИВОТ, РУКИ СВЕСЬТЕ ЗА КРАЯ”.

Встаньте сбоку от кушетки примерно на уровне середины бедра пациента. Ухватите одной рукой голеностопный сустав снизу, а другую положите на заднюю поверхность бедра пациента, оказывая легкое давление на бедро.

“ПОЛНОСТЬЮ РАССЛАБЬТЕ ЭТУ НОГУ. Я БУДУ СГИБАТЬ ЕЕ”.

Пассивно согните ногу, насколько возможно. Если это вызывает боль, спросите:

“ГДЕ БОЛИТ?”

Разогните колено до прямого угла и положите проксимальную руку на ягодицу пациента, фиксируя таз к кушетке. Дистальной рукой поднимите ногу вверх в согнутом положении (кисть на бедре снизу, чуть проксимальнее колена) и разогните бедро.

“А ТАК БОЛЬНО? В КАКОМ МЕСТЕ?”

Стоя на той же стороне. Нога пациента согнута под прямым углом в коленном суставе. Одна рука на ягодице, другая на задней поверхности голеностопного сустава.

“ПОЖАЛУЙСТА, УДЕРЖИВАЙТЕ ВАШУ НОГУ СОГНУТОЙ. Я БУДУ ПЫТАТЬСЯ ВЫПРЯМИТЬ ЕЕ. ВЫ НЕ ДАВАЙТЕ”.

Положите ногу рядом с другой. Перейдите на другую сторону и повторите то же самое с другой ногой.

Положите руки на ягодицы.

“СОЖМИТЕ ЯГОДИЦЫ, СДЕЛАЙТЕ “СЕДЛО”.

Большими пальцами рук проведите тест на пружинящее сопротивление суставов и связок спины. Попросите пациента лечь на бок, под головой подушка(-ки). Положите дистальную руку под нижнее бедро, чуть выше колена.

“РАССЛАБЬТЕ КОЛЕНИ И БЕДРА - Я ДЕРЖУ ИХ.”

Удерживая свою руку и спину прямой, подвесьте ноги пациента.

Найдите L5/S1 другой рукой, пропальпируйте “суставы”, т.е. движение остистых отростков, болезненность связок и остистых отростков по мере того, как бедра, поясничный, грудо-поясчничный и грудной отделы позвоночника постепенно сгибаются.

Обследование шеи

Подготовка к обследованию, включая два правила, совпадает с обследованием спины.

Включает также обследование плеча, так как шея никогда не обследуется изолированно.

Положите кисти, легко касаясь, на плечи пациента.

“ПОЖАЛУЙСТА, НАКЛОНИТЕ ГОЛОВУ ВПЕРЕД, НАСКОЛЬКО МО­ЖЕТЕ”.

(Если какое-либо из движений головы или шеи будет ограничиваться, спросите пациента: ВЫ НЕ МОЖЕТЕ ДАЛЬШЕ? ИЛИ ДАЛЬШЕ БОЛЬНО?)

“ПОДНИМИТЕ ГОЛОВУ ВВЕРХ И ПОСМОТРИТЕ НА ПОТОЛОК.

СНОВА СМОТРИТЕ ПРЯМО ПЕРЕД СОБОЙ, ГОЛОВА РОВНО.

ПОЖАЛУЙСТА, ПОВЕРНИТЕ ГОЛОВУ В ЭТУ СТОРОНУ, НАСКОЛЬКО ВОЗМОЖНО”.

Укажите направление легким надавливанием на правое плечо пациента.

“ТЕПЕРЬ ПОВЕРНИТЕ В ЭТУ СТОРОНУ”.

Мягко укажите на левое плечо.

“ТЕПЕРЬ СМОТРИТЕ ВПЕРЕД”.

Переместите кисти на область верхней порции дельтовидных мышц пациента и потяните его плечи вверх, говоря:

“ПОДНИМИТЕ ПЛЕЧИ ВВЕРХ И УДЕРЖИВАЙТЕ ИХ ЗДЕСЬ. Я БУДУ ПЫТАТЬСЯ ОПУСТИТЬ ИХ ВНИЗ.”

Обследующий переносит кисти на вершины плеч и пытается надавить на них вниз.

“РАССЛАБЬТЕСЬ”.

Переместите правую кисть на дельтовидную область правой руки пациента, а 1-м и 2-м пальцами левой руки “зафиксируйте” нижний угол правой лопатки пациента. Похлопайте правой рукой по дельтовидной области.

“ПОДНИМИТЕ ЭТУ РУКУ В СТОРОНУ НАД ГОЛОВОЙ НАСКОЛЬКО МОЖЕТЕ. ТЕПЕРЬ СНОВА ОПУСТИТЕ ВНИЗ”.

Следуйте левой рукой за углом лопатки. Возьмите правую руку пациента чуть ниже локтя.

“ПОЛНОСТЬЮ РАССЛАБЬТЕ ЭТУ РУКУ, ЧТОБЫ Я МОГ СВОБОДНО ЕЙ ДВИГАТЬ”.

Своей правой рукой:

1. Отведите руку пациента.

2. Полностью согните ее, а затем проведите форсированную флексию.

3. Приведите руку к груди пациента и осуществите форсированную абдукцию.

4. Проведите внутреннюю ротацию руки, заведя руку назад между лопаток.

5. Проведите наружную ротацию, удерживая локоть прижатым к боку.

Обследующий кладет свою левую руку на правый бок или таз пациента, а правую руку на медиальный край правой руки выше локтя.

“ТЯНИТЕ РУКУ ВНУТРЬ ПРОТИВ МОЕЙ РУКИ”.

Положите свою левую руку на левый бок пациента или таз, а правую руку на латеральный край правой руки выше локтя.

“ДАВИТЕ РУКОЙ КНАРУЖИ ПРОТИВ МОЕЙ РУКИ”.

Левой рукой зафиксируйте локоть к туловищу пациента.

“РАССЛАБЬТЕ ВАШ ЛОКОТЬ”.

Ухватите правой рукой снизу за запястье пациента и согните руку в локте под прямым углом.

“УДЕРЖИВАЙТЕ РУКУ В ЭТОМ ПОЛОЖЕНИИ”.

Фиксируя локоть пациента к туловищу левой рукой, осуществляйте движение против сопротивления правой. В идеале, локоть должен прилегать к туловищу и движение против полного сопротивления, т.е. движение правой рукой соответственно оказываемому сопротивлению.

“1. СГИБАЙТЕ РУКУ ПРОТИВ МОЕЙ.

2. ТЕПЕРЬ ВНИЗ.

3. ПРИВЕТДИТЕ ЕЕ К ЖИВОТУ.

4. ДАВИТЕ НАРУЖУ ПРОТИВ МОЕЙ”.

Продолжая фиксировать предплечье левой рукой, локоть согнут под прямым углом, отведите большой палец.

“УДЕРЖИВАЙТЕ ВАШ БОЛЬШОЙ ПАЛЕЦ В ЭТОМ ПОЛОЖЕНИИ, Я БУДУ ТЯНУТЬ ЕГО ВНИЗ”.

Продолжая удерживать локоть под прямым углом и кисть в сагиттальной плоскости, поддерживая предплечье левой кистью.

Правой кистью экзаменатор оказывает сопротивление движению кисти в радиальном и ульнарном направлении.

“1. ПАЛЬЦЫ ПРЯМЫЕ. ДАВИТЕ РУКОЙ ВВЕРХ ПРОТИВ МОЕЙ.

2. ТЕПЕРЬ ВНИЗ.”

Поместите один палец Вашей правой руки между 2 и 3 пальцами пациента.

“СОХРАНЯЯ ПАЛЬЦЫ ПРЯМЫМИ, СДАВИТЕ МОЙ.”

Переместите палец между 4 и 5 пальцами пациента.

“ПАЛЬЦЫ ПРЯМЫЕ, СНОВА СДАВИТЕ.

РАССЛАБЬТЕ ВАШ МИЗИНЕЦ, ЧТОБЫ ОН СМЕСТИЛСЯ КНАРУЖИ.”

Проведите пассивное отведение мизинца пациента.

“УДЕРЖИВАЙТЕ ЕГО ЗДЕСЬ, Я БУДУ ПЫТАТЬСЯ ПРИДВИНУТЬ ЕГО ОБРАТНО.”

Проделайте это и повторите тесты на другой руке.

“ПОЖАЛУЙСТА, СЯДЬТЕ НА КУШЕТКУ, СВЕСИВ НОГИ, ЛИЦОМ К ЗЕРКАЛУ.”

Проверьте изменения в центровке позвоночника и уровень костных точек таза в позиции сидя.

Затем сядьте позади к одному из боков пациента.

“ПОЛОЖИТЕ ВАШ ЛОБ НА МОЮ РУКУ.”

(Проведя обследование пассивных движений шеи и спины в позиции сидя, Вы находитесь в идеальном положении для тестирования движений против сопротивления шеи пациента - если Вы хотите это сделать.)

N.B. Экзаменатору необходимо адекватно поддерживать пациента и оказываемое сопротивление должно быть достаточным, чтобы полностью предотвратить движения шеи - т.е., Вы проводите изометрическое сокращение.

“ДАВИТЕ ЛБОМ ПРОТИВ МОЕЙ РУКИ.

ДАВИТЕ ГОЛОВОЙ НАЗАД ПРОТИВ МОЕЙ РУКИ.

ТЕПЕРЬ В ЭТУ СТОРОНУ ПРОТИВ МОЕЙ РУКИ.

А ТЕПЕРЬ В ЭТУ СТОРОНУ.”

Затем удерживайте затылок слева левой рукой и лоб справа правой.

“ПОВЕРНИТЕ ВАШУ ГОЛОВУ КРУГОМ В ЭТУ СТОРОНУ (Т.Е. В ПРАВУЮ) ПРОТИВ МОИХ РУК.”

поменяйте захват

“А ТЕПЕРЬ В ЭТУ СТОРОНУ.”

Отпустите пациента в позиции лицом вперед.

“ПОЖАЛУЙСТА, ПОЛОЖИТЕ ВАШИ РУКИ НА ШЕЮ СЗАДИ И ПЕРЕПЛЕТИТЕ ПАЛЬЦЫ.”

Плотно поддерживая пациента, пальпируйте пассивные движения спины вниз до L5/S1.

“ПОЖАЛУЙСТА, ЛОЖИТЕСЬ НА СПИНУ ЛИЦОМ ВВЕРХ.”

N.B. Удостоверьтесь, что шея и спина пациента поддерживаются самым безболезненным способом из возможных.

“ПОЛНОСТЬЮ РАССЛАБЬТЕ ВАШУ ШЕЮ. Я СОБИРАЮСЬ ПЛАВНО ПОЛОЖИТЬ МОИ РУКИ ПОД ВАШУ ГОЛОВУ.”

Оператор кладет свои руки под затылок пациента так, что затылок лежит на ладонях рук, а пальцы остаются свободными.

“ПУСТЬ ВАША ГОЛОВА ВСЕГО ЛИШЬ ЛЕЖИТ НА МОИХ РУКАХ, В ТО ВРЕМЯ, КАК Я ОЩУЩАЮ ЗАДНЮЮ ЧАСТЬ ВАШЕЙ ШЕИ.”

Пальпируйте атланто-окципитальную борозду с обеих сторон и шейные суставы вниз до шейно-грудного перехода и ниже.