Епітеліальне куприкове погруження.

Етіологія та патогенез. Існують багато теорій та гіпотез патогенезу цих захворювань, але більшість з них не пояснює всю складність клінічної та патоморфологічної картини цього процесу. У теперішній час доведено, що всі вродженні патологічні процеси цієї ділянки – це наслідок неправильного розвитку ембріональних зачатків на різних стадіях ембріогенезу. Епітеліальна куприкова нориця або хід – це дефект розвитку шкіри, обумовлений неповною редукцією бувших м’язів хвоста. Хід має вигляд тонкої епітеліальної трубки, яка знаходиться по середній лінії в між сідничній складці та закінчується сліпо в підшкірній клітковині і не зв’язана із крижовою кісткою та куприком. Продукти життєдіяльності епітелію, вистилаючого хід, періодично виділяються через точкові отвори на шкірі – первинні.

Клініка. Механічні травми і закупорка первинних отворів призводять до затримки вмісту в просвіті хода і сприяє виникненню запалення. В результаті руйнується стінки хода і в запальний процес залучається жирова клітковина. Гнійник іноді досягає значних розмірів, і як правило, проривається через шкіру, утворюючи зовнішній отвір гнійної нориці, яке прийнято називати вторинним отвором. Навіть при першому загостренні запального процесу можуть утворюватись декілька гнійних порожнин та нориць.

За клінічною картиною розрізняють неускладнений та ускладнений гнійним процесом епітеліальний куприковий хід. Ускладнена куприковий хід може перебувати в стадії гострого або хронічного запалення (нориця) та ремісії.

При затримці виділення із ходу продуктів життєдіяльності епітелію хворі відмічають появу невеликого безболісного інфільтрату з чіткими контурами, заважаючого при рухах. При інфікуванні вмісту і розвитку гострого запалення виникає біль, підвищується температура тіла, шкіра над інфільтратом набрякла та гіперемована.

При хронічному запаленні загальний стан хворого задовільний, відмічається незначні гнійні виділення із отвору ходу, набряку та гіперемії шкіри немає. Навколо вторинних отворів з’являються рубцеві дефекти тканин. Одні вторинні отвори можуть зарубцюватись, а інші – функціонувати. При ремісії запального процесу на протязі багатьох місяців, або років вторинні отвори ходу закриті рубцями.

Діагностика. Скарги на біль різного характеру – від ниючого до пульсуючого, та наявність пухлиноподібного утворення в ділянці міжсідничної складки, відмічаються гнійні виділення з нориць. Обов’язковим діагностичним критерієм є наявність первинних отворів. Вони представляють собою заглиблення шкіри різної величини – від крапкових до 2 – 5 мм. в діаметрі, розміщених по середній лінії міжсідничної складки. В деяких випадках отвори можуть знаходитись безпосередньо над заднім проходом.

Диференційну діагностику епітеліальної куприкової нориці слід проводити з кістозними утвореннями, норицею прямої кишки, піодермією, остеомієлітом крижової кістки та куприка; При обстеженні хворих обов’язково проводять контрольну ректороманоскопію на висоту 25 – 30 см від краю заднього проходу для виключення, або виявлення супутніх захворювань прямої і дистального відділу сигмоподібної кишки. Пальцьове дослідження прямої кишки, додаткове зондування гнійників, дозволяє отримати уяву про їх топографічне взаємовідношення з прямою кишкою і провести диференційну діагностику з іншими захворюваннями, які супроводжуються утворенням нориць крижово – куприкової ділянки та промежини. При розташуванні вторинних отворів ходів поблизу заднього проходу в отвір основної нориці шприцем вводять 1% р – н метиленової синьки, який при наявності куприкового ходу виділяється із його первинних отворів, на відміну від нориці прямої кишки, яка характеризується появою барвника в просвіті кишки. Окрім того, за кількістю введеного в отвір ходу барвника, можна суб’єктивно судити про розміри та об’єм гнійників. Коли при зондуванні куприкової нориці виявляють направлення їх до крижової кістки або куприку, то для виключення захворювань, які супроводжуються деструктивним процесом в кістках, дослідження доповнюють рентгенографією. При наявності декількох нориць, рубцьового процесу, при підозрі на обширне гнійне депо виконують фістулографію. В якості контрасту застосовують водорозчинні препарати (урографін, тріомбраст).

Лікування. Радикальна операція показана хворим з неускладненими та ускладненими формами незалежно від їх стадії запалення. На операційному столі хворого укладають за Депажем. Знеболення – внутрішньовенний наркоз, епідуральна анестезія або місцева інфільтративна анестезія за Вишневським.

В один з первинних або вторинних отворів хода вводять жолобкуватий зонд та обережно просуваючи його, поступово розсікають над ним стінку хода. Після розсікання основного хода для видалення грануляцій, волосся та залишків епітелію, вистилаючого хід, стінки його ретельно вичищають ложкою Фолькмана. Після цього, із розкритого основного хода, розкривають отвори затьоків, пофарбованих р-ном метиленового синього, які також розкриваються по зонду з одномоментним широким розкриванням гнійних порожнин в підшкірній клітковині. Рубцьово змінені тканини економно висікаються. Шкірні краї рани також економно висікають, особливо ретельно в ділянках розсічених первинних отворів хода. Нижньому куту рани придають човникоподібну форму, що попереджує виникнення воронкоподібного заглиблення під рубцем.

У хворих з неускладненими формами післяопераційну рану зашивають наглухо швами за Донаті, а у хворих з ускладненими формами (нагноєння) рана загоюється вторинним натягом.