Клиническая картина

Острая лучевая болезнь. Как профессиональное заболевание острая лучевая болезнь встречается крайне редко. Она может наблюдаться в аварийных ситуациях при однократном (от нескольких минут до 1—3 дней) внешнем облучении большой мощности — свыше 100 рад. Клиническая картина острой лучевой болезни, тяжесть ее течения зависят от дозы облучения.

Хроническая лучевая болезнь. Это общее заболевание организма, развивающееся в результате длительного действия ионизирующего излучения в относительно малых, но превышающих допустимые уровни дозах.

Хроническая лучевая болезнь характеризуется медленным развитием отдельных симптомов и синдромов, своеобразием симптоматики и наклонностью к прогрессированию.

Ведущими симптомами являются изменения в кроветворном аппарате, нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной системах, желудочно-кишечном тракте, печени, почках; происходит нарушение обменных процессов.

Полиморфность и многообразие симптоматики зависят от суммарной дозы облучения, характера распределения поглощенной дозы и чувствительности организма.

В развитии хронической лучевой болезни выделяют три периода:

1) период формирования, или собственно хроническую лучевую болезнь;

2) период восстановления;

3) период последствий и исходов лучевой болезни.

Первый период, или период формирования патологического процесса, составляет 1—3 года. Это время необходимо для формирования при неблагоприятных условиях труда клинического синдрома лучевой болезни с характерными для него проявлениями.

По выраженности этих проявлений выделяют четыре степени тяжести: I — легкая, II — средняя, III — тяжелая, IV — крайне тяжелая. Все степени являются лишь разными фазами единого патологического процесса.

Второй период, или период восстановления, определяется обычно через 1—3 года после прекращения облучения или при резком снижении его интенсивности. В этот период можно четко установить степень выраженности первично-деструктивных изменений и составить определенное мнение о возможности репаративных процессов.

Заболевание может закончиться полным восстановлением здоровья, восстановлением с дефектом, стабилизацией бывших ранее изменений или ухудшением (прогрессированием процесса).

Выделяют два варианта хронической лучевой болезни:

1) хроническая лучевая болезнь, обусловленная общим облучением;

2) хроническая лучевая болезнь, обусловленная попаданием радиоизотопов внутрь организма.

Хроническая лучевая болезнь, обусловленная общим облучением, встречается у лиц, подвергающихся воздействию ионизирующей радиации в течение 3—5 лет или получивших разовую и суммарную дозы, превышающие предельно допустимые.

Ранними проявлениями заболевания являются неспецифические симптомы. На первый план выступают вегетососудистые нарушения, функциональные изменения ЦНС. Изменения периферической крови вначале лабильны, а в последующем приобретают стойкий характер и проявляются в виде лейкопении и тромбоцитопении. Нередко появляются симптомы геморрагического диатеза. Больные предъявляют жалобы на общее недомогание, головную боль, повышенную раздражительность, кровоточивость десен, диспептические расстройства и т.п.

Однако в этот период жалобы носят преходящий характер, а симптомы быстро обратимы.

При дальнейшем развитии процесса появляются и прогрессируют симптомы общей астенизации организма, нарушение обменных процессов и различные нервно-трофические расстройства. Могут наблюдаться симптомы угнетения секреторной и моторной функций желудка и кишечника, снижение функции эндокринных желез (особенно половых), трофические нарушения кожи (снижение эластичности, сухость, ороговение, облысение) и ногтей. Течение заболевания носит торпидный характер

с наклонностью к обострениям от различных неспецифических неблагоприятных воздействий на организм. Как правило, резко снижается сопротивляемость организма, что способствует возник-новению различных инфекционных осложнений. Особенностью является возможность развития лейкозов и злокачественных новообразований.[NEXT_PAGE]

В зависимости от тяжести заболевания и клинического течение выделяют четыре степени тяжести хронической лучевой болезни.

Хроническая лучевая болезнь I-й (легкой) степени характеризуется ранним развитием функциональных обратимых нарушений неспецифического характера. Среди проявлений болезни наиболее выражен астенический синдром. Больные жалуются на повышенную утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности, нередко ухудшение памяти. Как правило, нарушен сон: больные с трудом засыпают, спят чутко, легко пробуждаются, не чувствуют себя хорошо отдохнувшими утром. Нередко беспокоят тупые головные боли, встречаются жалобы на ухудшение аппетита, снижение либидо. Объективные симптомы немногочисленны и выражены нерезко. Часто обнаруживаются незначительный акроцианоз, локальный гипергидроз. Выявляется снижение резистентности капиллярной стенки. Пульс лабильный, чаще с наклонностью к брадикардии. Характерна гипотония. Признаков органических изменений внутренних органов не обнаруживается, но могут быть небольшие функциональные сдвиги (угнетение секреторной и кислотообразующей функций желудка, спастико-атоническое состояние кишечника, наклонность к запорам и др.).

При этой степени заболевания система крови изменяется мало. Содержание эритроцитов и гемоглобина, как правило, оказывается нормальным. Число тромбоцитов на нижней границе нормы (150—180 х 109/л), в некоторых случаях нерезко изменяется тромбоцитарная формула (встречаются гигантские формы, увеличивается число старых форм). Наиболее характерна лабильность числа лейкоцитов с отчетливой тенденцией к умеренной лейкопении (до 3 х 109/л) за счет уменьшения числа нейтрофилов при относительном лимфоцитозе.

Нередко обнаруживают и качественные изменения нейтрофилов (такие как гиперсегментация ядра, хроматиномез, токсическая зернитость). Незначительные изменения выявляются и при исследовании пунктата костного мозга. Число миелокариоцитов обычно бывает нормальным; характерны торможение созревания миелоидных клеток и плазмоцитарная реакция. На этой стадии заболевание отличается благоприятным течением и практически всегда заканчивается клиническим выздоровлением.

Хроническая лучевая болезнь средней тяжести (II-я степень) характеризуется развернутой разнообразной симптоматикой. Кроме отчетливо выраженных симптомов астении и сосудистой дистонии (чаще гипотонического типа), возникают кровоточивость, различные трофические расстройства, изменения функции внутренних органов. Жалобы выражены резче, более многочисленны. Характерно угнетение функции системы крови. Больные жалуются на кровоточивость десен, носовые кровотечения, метроррагии у женщин, различного вида кровоизлияния под кожу. Также беспокоят боли в костях, неприятные ощущения в области сердца, разнообразные нерезкие боли в разных отделах живота. При осмотре обращают на себя внимание точечные (петехии) или более обширные (экхимозы) очаги кровоизлияний в кожу. Нередко отмечаются снижение эластичности и сухость кожи, изменение ногтевых пластинок (ломкость, истончение), локальный гипергидроз, акроцианоз. В верхних дыхательных путях обнаруживают атрофические изменения слизистой оболочки.

Характерны стойкое угнетение секреторной функции желудка и кишечника, дистония и дискинезия желудочно-кишечного тракта. Нередко выявляется умеренное увеличение печени, сопровождающееся нерезким парциальным нарушением ее функции (преходящей билирубинемией, умеренным снижением дезинтоксикационной функции).

Для этой степени заболевания характерно угнетение всех видов кроветворения, в периферической крови — умеренное снижение гемоглобина и эритроцитов (до 3,5—3 х 1012/л), анемия чаще гипохромная, иногда наблюдаются выраженный пойкилоцитоз и анизоцитоз с появлением макроцитов и даже мегалоцитов. Уменьшено число тромбоцитов, количество которых падает до 100 х 109/л и ниже. Лейкопения достигает выраженной степени, число лейкоцитов снижается до 1,5—3,5 х 109/л за счет снижения числа клеток гранулоцитарного ряда при относительном лимфоцитозе. Наблюдаются качественные изменения нейтрофилов: гиперсегментация ядер, вакуолизация и токсическая зернистость, гигантские и распадающиеся клетки. В костном мозге снижено общее число миелокариоцитов, угнетены все виды кроветворения (гранулоцитопоэз, эритропоэз, мегакариоцитопоэз).

Заболевание протекает упорно, годами, с частыми обострениями и нередко заканчивается неполным выздоровлением. Больные нуждаются в многократном стационарном лечении.

Тяжелая степень (III) лучевой болезни характеризуется резким угнетением всех процессов кроветворения с выраженным геморрагическим синдромом, органическими поражениями ЦНС и внутренних органов, глубокими обменными и трофическими расстройствами и инфекционными осложнениями. Появляются тяжелая анемия, число эритроцитов ниже 1,5—3 х 1012/л, резкая лейкопения (число лейкоцитов менее 1 х 109/л) с гранулоцитопенией вплоть до агранулоцитоза, выраженная тромбоцитопения (число тромбоцитов 20—50 х 109/л и менее). Наступает резкое опустошение костного мозга, в клеточном составе которого преобладают ретикулярные, эндотелиальные и плазматические клетки.

Заболевание отличается прогрессирующим течением и нередко заканчивается летальным исходом в результате инфекционных и геморрагических осложнений.

Хроническая лучевая болезнь IV степени в настоящее время практически не встречается. Она представляет собой терминальный период заболевания. Происходит быстрое нарастание всех болезненных симптомов, развиваются аплазия костного мозга, резко выраженные явления геморрагии, тяжелый сепсис. Прогноз неблагоприятный.

Все больные с хронической лучевой болезнью, особенно со среднетяжелыми степенями заболевания, вследствие снижения иммунобиологической резистентности подвержены различным инфекционным заболеваниям, отягощающим течение основного заболевания. Вместе с тем и сами острые инфекционные заболевания, например пневмония, протекают длительно, с упорным течением, ослаблением общих реакций, включая лихорадку со склонностью к нагноению и угнетением репаративных процессов.

Хроническая лучевая болезнь, обусловленная попаданием радиоизотопов внутрь. При попадании радиоактивных веществ внутрь организма клиника заболевания может быть дополнена поражением целого ряда органов.

Так, радиоизотопы, попадающие через верхние дыхательные пути, часто способствуют развитию изменений слизистой оболочки носа, глотки, выражающихся в застойной гиперемии и отеке с последующим развитием атрофии. При попадании радона и других веществ через органы дыхания у больных развиваются хронический бронхит, пневмосклероз. Наряду с выраженными изменениями в легких нарушения крови и других систем могут быть незначительными. При постоянном воздействии радиоактивного вещества на фоне пневмосклероза у таких больных в отдаленные периоды может развиться рак легкого.

При инкорпорировании радиоизотопов в костях больные предъявляют жалобы на ноющие, ломящие боли в костях. Особенно часто бывают боли в костях ног и грудине. Помимо костей, часто оказываются болезненными мышцы и нервные столбы.

В таких случаях у больных отмечаются полинейралгические явления, сочетающиеся с нарушением чувствительности в дистальных отделах конечностей.

Вещества, откладывающиеся в костях, вызывают повреждение периоститов, остеопороз, очаговую деструкцию вплоть до распространения лучевых остеонекрозов. В отдаленные периоды на местах некрозов могут возникнуть злокачественные новообразования по типу остеогенных сарком.

В результате местного хронического воздействия мягких рентгеновских лучей и b-лучей могут возникнуть лучевые медленно развивающиеся поражения кожи. Вначале появляется повышенная чувствительность кожи к холоду и теплу, затем эритематозная реакция кожи тыльной стороны кистей рук.

После этого возникает хронический дерматит с атрофией кожи, телеангиэктазиями, болезненными трещинами и гиперпигментацией.

При действии ионизирующей радиации могут создаться условия для развития катаракты. Для лучевой катаракты характерно наличие продолжительного скрытого периода (2—7 лет).

До настоящего времени не до конца решенным является вопрос о связи между воздействием на организм человека лучевой энергии и возникновением лейкемических заболеваний.

Диагностика

На ранних стадиях заболевания диагностировать хроническую лучевую болезнь достаточно сложно. Это связано с тем, что ни один из выявляемых в этом периоде симптомов не обладает специфичностью. Лишь на основании совокупности клинических и лабораторных данных и наличия длительного контакта с радиоактивными веществами в дозах, превышающих предельно допустимые, можно поставить правильный диагноз. При этом должна быть определенная связь между развитием клинических симптомов и воздействием ионизирующей радиации. При изучении гематологических показателей следует учитывать не только последовательность угнетения трех ростков костного мозга (лейкопения — тромбоцитопения — эритроцитопения), но и специфические качественные изменения клеток крови.

При постановке диагноза большое значение имеют данные дозометрии, а также количественное определение радиоактивных веществ в выделениях организма: моче, кале, слюне, мокроте, желудочном соке.