Синдромы холестаза и рецидивирующего панкреатита.
Для больных с гипертонусом (спазмом) сфинктера Одди характерны синдромы холестаза и рецидивирующего панкреатита. Они могут возникать одновременно или обособленно. Это объясняется особенностями строения и функционирования сфинктера Одди. Последний состоит из сфинктера общего желчного протока, сфинктера панкреатического протока и общего сфинктера ампулы (сфинктер Вестфаля).
При изолированном спазме сфинктера общего желчного протока может развиться синдром холестаза (функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди). При изолированном спазме сфинктера панкреатического протока может возникать синдром рецидивирующего панкреатита (функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди. При спазме сфинктера Вестфаля могут выявляться оба синдрома одновременно.
Развитию синдрома холестаза у больных предшествуют одна или несколько типичных печеночных колик. Потом появляется кожный зуд, который усиливается в тепле и ночью, легкая желтушность кожи, склер, слизистых оболочек рта, отделяется темно-коричневая моча, обесцвечивается кал. Эти симптомы длятся 1-2 дня и исчезают, обычно, без лечения.
Синдром холестаза обусловлен нарушением оттока желчи и повышением давления в желчных протоках с последующей диффузией желчи в кровь. Зуд обусловлен раздражением желчными кислотами нервных окончаний, желтуха – повышением уровня связанного билирубина в крови, потемнение мочи – фильтрацией почками прямого билирубина.
Панкреатический тип функционального расстройства сфинктера Одди (рецидивирующий панкреатит) проявляется типичной для панкреатита болью в эпигастрии, которая может носить опоясывающий характер, иррадиировать в левое подреберье, спину. Объективная симптоматика этого типа дисфункции соответствует симптоматике обострения хронического панкреатита.
Общий осмотр
Состояние больных, обычно, удовлетворительное. Сознание не нарушено. Положение больного чаще всего активное, при интенсивном болевом синдроме может быть вынужденным:
лежа на правом боку с поджатыми к животу ногами, согнутыми в коленных суставах;
при колике больной может метаться в постели, пытаясь найти удобное положение тела, облегчающее боли (вынужденная перемена положения тела).
Кожные покровы чаще всего обычной окраски, в редких случаях (при синдроме холестаза) – иктеричны или выявляется иктеричность склер.
Осмотр области живота
Можно выявить гиперпигментацию кожи в правой подреберной области – результат частого применения грелок. Это характерно для больных с гиперфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди. При интенсивном болевом синдроме можно обнаружить снижение участия правой половины живота в акте дыхания.
Пальпация и перкуссия живота
При поверхностной пальпации живота в фазе обострения гиперфункции желчевыводящих путей можно выявить резистентность передней брюшной стенки в правом подреберье, особенно в точке Маккензи (пересечение наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой), в месте проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку.
Кроме того, при пальпации и перкуссии живота можно выявить ряд симптомов, эти симптомы по предложению Я. С. Циммермана (1992 г.) подразделяются на три группы (смотри методическую разработку с предыдущего занятия).
При глубокой пальпации живота у больных с функциональными расстройствами билиарного тракта желчный пузырь обычно пропальпировать не удается. Пальпации доступен только желчный пузырь с резко уплотненными стенками, а так же при его значительном увеличении (симптом Курвуазье).
Лабораторная и инструментальная диагностика (смотри в.№8).