Журнал Дошкольная педагогика/ Август 2009(стр. 29,36-37)

Дизартрия (продолжение)

Дизартрия встречается у детей с церебральным параличом, минимальной дисфункцией мозга, нарушениями слуховой систе­мы, поражением спинного мозга и нервно-мышечных синапсов, первичным поражением мышц артикуляционного аппарата, задержкой психического раз­вития, гидроцефалией, олигофренией и даже при внешне нормальном психомо­торном развитии. Частая встречаемость дизартрии у детей объясняется участием множества областей мозга в фонети­ческом кодировании и артикуляции и, следовательно, высокой вероятностью повреждения хотя бы одной из них. При этом следует иметь в виду, что возникающие при поражении мозга симптомы отражают не проявления по­врежденной области мозга, а функцию всего мозга, точнее — пластические

изменения в оставшейся функциони­рующей части мозга.

Традиционно клиницисты различа­ют следующие типы дизартрии: вялую (бульбарную), спастическую (псевдо-бульбарный паралич), атактическую (мозжечковую), экстрапирамидную (гипо- и гйперкинетическую) и сме­шанную. Выделение перечисленных типов основано на свойственной им симптоматике речевых нарушений и ассоциировании их с определенной локализацией поражения мозга. Его поражение может быть фокальным, мультифокальным или диффузным, может быть односторонним, двусторонним, может быть локализовано в коре, под­корковых образованиях, стволе мозга, может затрагивать черепные или верхние спинномозговые нервы. Для иллюстрации того, как локализация повреждения мозга определяет симптоматику кон­кретного типа дизартрии, начнем их рассмотрение с вялой формы, которая обусловливается повреждением ядер и периферических отделов черепномозговых нервов (ЧМН) и соответственно периферическим параличом мышц артикуляционного аппарата. Приступая к рассмотрению отдельных форм дизар­трии, хотелось бы подчеркнуть, что оно больше отображает медигцинский аспект описания с акцентом на их патофизиологические проявления.

Вялая дизартрия

Описание ее симптоматики лучше воспринять, рассматривая поражения моторной единицы, представляющей собой мышечное волокно со связан­ной с ним нервной клеткой (см. рис.). В табл. 1 (см. Приложение) приводятся симптомы, которые связаны с пора­жением конкретного уровня моторной единицы и проявляются особенно явно в языке. Наиболее сильно нарушенные речевые признаки при вялой дизартрии с указанием поврежденного ЧМН и функционального уровня, определяю­щего симптом, перечислены в табл. 2, а их синдромы — в табл. 3.

Повреждение каждого из ЧМН вызы­вает вялую дизартрию со специфичной симптоматикой. Повреждение V пары ЧМН вызывает слабость мышц челюсти и затрагивает ощущения челюстей, лица, губ, языка и постоянных точек артикуляционных контактов, что при­водит главным образом к неточной артикуляции, наиболее выраженной при двустороннем поражении нерва. Пора­жение VII пары ЧМН вызывает слабость лицевой мускулатуры. Его одностороннее поражение связано с мягкими артику­ляционными искажениями. Двустороннее нарушение ведет к значительным искажениям всех согласных и гласных, требующих участия лицевой мускулатуры. Повреждение X пары ЧМН может вести к слабости нёбоглоточных и гортанных мышц и к некоторым наиболее часто встречающимся проявлениям вялой дизартрии. Поражение его глоточной ветви может вести к резонаторной слабости с гиперназальностью, носовым выделениям и ослаблению давления воздушной струи при произношении согласных. Поражение верхней гор­танной и возвратной гортанной ветвей может вести к различным вариантам дисфонии, обусловленным слабостью и гипотонией гортанных мышц. Поражения выше глоточной ветви могут вести как к резонаторной, так и к гортанной недо­статочности, в то время как поражения ниже глоточной ветви связаны лишь с гортанными проявлениями. Повреждение XII пары ЧМН вызывает слабость языка. Возникающая вялая дизартрия отражает­ся в неточности языковой артикуляции, и ее сила определяется степенью сла­бости языковых мышц и односторонним либо двусторонним поражением нерва. Поражение спинных нервов ведет к снижению громкости, вариабельности тона, а также к уменьшению длины фраз на один дыхательный акт. Фонаторная и резонаторная недостаточность являются наиболее выраженным признаком вялой дизартрии. Хотя они связаны преимущественно Х пары, важно обращать внимание на V, VII и ХII пары, поскольку их поражение могут также приводить к необычным вариантам вялой дизартрии.

Спастическая дизартрия

Эта форма дизартрии, именуемая часто как псевдобульбарная, обусловле­на двусторонним поражением корково-ядерных (сенсомоторных) путей, что обусловливает спастический тип пара­лича речедвигательной мускулатуры и соответственно неточную артикуляцию фонем, медленную скорость речи, гру­бый напряженный или хриплый голос с низким тембром. Из неречевых симпто­мов следует отметить дисфагию, слюно­течение, слабость языка и мышц лица и трудности выполнения ими произвольных движений по заданию, патологические рефлексы, псевдобульбарные аффекты. Целостность экстрапирамидной системы при спастической дизартрии объясняет сохранность непроизвольных движений. Спастичность мышц артикуляционного аппарата может сочетаться и с проявле­ниями пареза отдельных его мышечных компонентов. В случае преобладания пареза мышц выделяется паретическая форма псевдобульбарного паралича. В табл. 4 перечисляются наиболее сильно нарушенные речевые признаки с порождающим их функциональным компонентом, а в табл. 5 приводятся особенности основных синдромов при спастической дизартрии.

При одностороннем поражении верх­него моторного нейрона отмечаются неточная артикуляция, неправильные артикуляционные разрывы, медлен­ная скорость, хриплость, пониженная громкость, гиперназальность (не ча­сто), односторонняя слабость нижней части лица и односторонняя слабость языка.

Поскольку спастическая дизартрия является наиболее часто встречаю­щейся формой дизартрии, рассмотрим подробнее перечень характерных для нее акустических и физиологических признаков. Дыхательные симптомы проявляются сниженными вдыхаемым и выдыхаемым объемами, жизненной емкостью, максимальным растягива­нием гласных, плохо выраженными дыхательными движениями, (ортанные симптомы проявляются снижением гортанного воздушного потока, по­вышенным мерцанием и дрожью и резистентностью складок голосовой щели, повышенным давлением под ней, несинтаксическими разрывами, гиперсужением голосовой щели во вре­мя речи. В числе велофарингеальных признаков — медленные нёбоглоточные движения и неполное нёбоглоточное закрытие. Наиболее многочисленны артикуляционные и просодические на­рушения: снижены число слов в минуту, слогов в секунду, длительность фонем, скорость смены движений, скорость и диапазон движений языка, челюсти и нёба, ускорение и торможение, четкость произношения звука [с], максимальная скорость движения губ, скорость из­менения амплитуды движений, сила языка, способность удержания языка в максимально сокращенном состоя­нии, пространство гласных, полнота артикуляционных контактов, кластеров согласных, выраженность пауз, ротовое давление, контрасты в звуковом нажиме в согласных, амплитуда выдоха при остановках, частота и интенсивность увеличения для ударения в начальном слове, артикуляционное усилие для ударения в конечном слове; повы­шены длительность нефонируемых интервалов, шум перед смыканием зубов для произнесения звука [с], длительность переходов от фонемы к фонеме, между слогами. Отмечаются голосовые и безголосовые остановки, неполнота языковых артикуляционных контактов, сведение произношения к щелевому типу. Все эти нарушения обусловливают искажения артикуляции разных групп звуков.