Ущемленные грыжи основные дифференциально-диагностические симптомы при ущемленной грыже

1. Резкая боль в области грыжи или по всему животу

2. Невправимость грыжи

3. Напряжение грыжевого выпячивания

4. Отсутствие передачи кашлевого толчка

МКБ- 10-К43.0

Ущемленная грыжа — внезапное или постепенное сдавление содержимого гры­жевого мешка в грыжевых воротах. Среди ущемленных грыж преобладают пахо-иые и бедренные грыжи, реже пупочные, послеоперационные, еще реже — грыжи белой линии живота и других локализаций. При жалобах на внезапно наступив­шие боли в животе, а также при симптомах острой кишечной непроходимости всегда следует исключить ущемление грыжи. Кроме обычного несистемного ис­следования больного требуется обязательное обследование мест возможного вы-хождения грыжи. Ущемление грыжи распознается по внезапно появившимся болям в области грыжи или по всему животу, невозможности вправления грыже­вого выпячивания в брюшную полость, отсутствию передачи кашлевого толчка. Грыжевое выпячивание увеличивается в объеме, становится напряженным и бо­лезненным. При перкуссии над грыжей определяется притупление (если в гры­жевом мешке содержится жидкость или сальник) или тимпанит (при раздутой петле кишки). Ущемление грыжи часто сопровождается рвотой. При ущемлении кишки наблюдаются симптомы острой непроходимости кишечника; при ущем­лении мочевого пузыря может быть учащенное, болезненное мочеиспускание. Определенные диагностические трудности могут встречаться при ретроградном, пристеночном, каловом, интерстициальном ущемлении, при ущемлении первич­но возникших грыж, а также при ущемлении редких форм грыж: внутренних (осо­бенно диафрагмальных), грыж боковых отделов живота, промежностных, поясничных и других. У больных пожилого возраста, страдающих грыжей много лет, при длительном пользовании бандажом вырабатывается известное привыка­ние к болезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких больных при подозрении на ущемление особенно важно выявить момент появле­ния интенсивных болей и других необычных симптомов. При поздних сроках от начала заболевания развивается клиника острой кишечной непроходимости, флег­моны грыжевого мешка, перитонита.

Диагностики в хирургическом стационаре

Основанием для диагноза ущемленной грыжи является: болезненное, не вправляющееся самостоятельно грыжевое выпячивание; наличие клиничес-

41

ких признаков кишечной непроходимости или перитонита при наличии у боль­ного грыжи. При болях в животе требуется целенаправленный осмотр на на­личие грыжевых образований.

При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже в случае ее самопроизвольного вправления, больной подлежит экстренной госпитализа­ции в хирургический стационар. Попытки насильственного вправления ущем­ленных грыж опасны и недопустимы, так как при этом может наступить разрыв ущемленного органа, грыжевой мешок может вместе с ущемленными органа­ми переместиться между различными слоями брюшины (интерстициальное ущемление) или даже вправиться в брюшную полость при сохраненном ущем­лении в области грыжевых ворот.

При обследовании обращается внимание на температуру кожи в области выпячивания, в случае повышения местной температуры в паховой области и (или) наличия видимых признаков местного воспаления в паховой области необходимо дифференцировать флегмону грыжевого мешка с аденофлегмо-ной пахового лимфоузла и другими заболеваниями.

У мальчиков до 14 лет с ущемленной паховой грыжей при давности ущем­ления не более 12 часов возможно проведение попытки консервативного вправ­ления в детском хирургическом стационаре. Ущемленная паховая грыжа у девочек является показанием к экстренной операции.

Лабораторные исследования: общий анализ крови, сахар крови, общий ана­лиз мочи, группа крови, резус-фактор.

Аппаратные исследования

Рентгенография грудной клетки ЭКГ, рентгенография (обзорная) брюш­ной полости, по показаниям УЗИ брюшной полости, консультация терапевта и анестезиолога, по показаниям — эндокринолога.

Протоколы предоперационной подготовки

Перед операцией в обязательном порядке производятся опорожнение моче­вого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства. При наличии показаний осуществляется опорожнение желудка через введенный зонд, а также проведение медикаментозной подготовки, инфузионной терапии.

Предоперационная подготовка не должна превышать 2 часов.

Протоколы дифференцированной хирургической тактики

Единственным методом лечения больных с ущемленными грыжами явля­ется неотложная операция. Противопоказаний к операции при ущемленных

грыжах нет.

Операция должна быть начата не позже первых 2-х часов после госпитали­зации. Задержка операции за счет расширения объема обследования больного недопустима. 42

При самопроизвольном вправлении ущемленных грыж до госпитализации, если факт ущемления не вызывает сомнения, а длительность ущемления со­ставляет 4 и более часа, больные подлежат неотложной операции как и при ущемленных грыжах или неотложной лапароскопии.

Если возникает сомнение в достоверности ущемления грыжи, при хоро­шем состоянии больных и отсутствии симптомов раздражения брюшины при динамическом наблюдении в течение 1-2 дней выполняются плановые опера­ции по поводу грыжи.

При самопроизвольном вправлении ущемленных грыж в стационаре тре­буется выполнение неотложных операций в сроки, определенные для ущем­ленных грыж.

Разрез достаточного размера производится в соответствии с локализацией грыжи. Производится ревизия, оценка жизнеспособности ущемленного орга­на и адекватность его кровоснабжения. Операция может быть выполнена под местным обезболиванием, а при расширении объема оперативного вмешатель­ства — под наркозом. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжево­го мешка недопустимо.

При самопроизвольном преждевременном вправлении в брюшную полость ущемленного органа его следует обязательно извлечь для осмотра и оценки его кровоснабжения. Если его не удается найти и извлечь, показано расширение раны (герниолапаротомия) с ревизией органов (или срединная лапаротомия).

При ущемленных послеоперационных вентральных грыжах производится тщательная ревизия грыжевого мешка, учитывая многокамерность его строе­ния, ликвидация спаечного процесса.

Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид, окраска ее становится розовой, серозная оболочка — блестящей, перистальтика — отчет­ливой, брыжейка ее не отечна, сосуды пульсируют. Перед управлением кишки в брюшную полость в ее брыжейку следует ввести раствор местного анестети­ка (около 100-150 мл 0,25% раствора новокаина).

Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки и безусловное показа­ния к ее резекции: темная окраска, тусклая серозная оболочка, зяблая стенка, отсутствие ее перистальтики и пульсации сосудов брыжейки. Деструктивные изменения только в слизистой кишки определятся в виде небольших пятен темного цвета, прослеживающихся сквозь розовую оболочку.

При сомнениях в жизнеспособности кишки в ее брыжейку необходимо ввести раствор местного анестетика. Если сомнения в жизнеспособности киш­ки остаются, показана ее резекция. Погружение измененного участка в про­свет кишки опасно, не должно производиться и глубоких изменений в области странгуляционной борозды, также необходима резекция кишки.

Подлежат удалению кроме ущемленной петли вся макроскопически изме­ненная часть кишки, дополнительно 40 см неизмененного отдела приводящей и 20 см неизмененного отрезка отводящей петли кишки.

43

При резекции кишки, когда уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел подвздошной кишки — менее 20 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеотрансверзоанастомоза.

При большой разнице диаметров просветов сшиваемых отрезков кишки следует применять анастомоз «бок в бок». При наложении анастомоза еще раз оценивается жизнеспособность кишки.

При флегмоне грыжевого мешка операция проводится в 2 этапа. Сначала выполняется лапаротомия. При ущемлении петель тонкой кишки — резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально, более целесообразно наложение колостомы. Концы петли кишки, подлежащей удалению, зашиваются наглухо. Затем на­кладывается кисетный шов на брюшину вокруг внутреннего кольца. Далее осу­ществляется герниотомия. Ущемленная часть кишки удаляется с одновременным затягиванием кисетного шва, наложенного вокруг внутрен­него кольца. Срединная лапаротомная рана зашивается, герниотомная — дре­нируется.

При синдроме ложного ущемления, вызванном другим острым хирурги­ческим заболеванием органов брюшной полости у больных с грыжей, выпол­няется необходимая операция, а затем — герниопластика.

Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины целесообразно только частично зашить брюшную стенку.

Операция по поводу ущемленных больших (более 20 см в диаметре) мно­гокамерных вентральных грыж брюшной стенки у тучных и пожилых людей с явлениями сердечно-легочной недостаточности завершаются рассечением всех фиброзных межкамерных перемычек и ушиванием только кожи с подкожной клетчаткой.

Послеоперационное ведение больных

По показаниям назначаются антибиотики, сердечные гликозиды, диуретики, проводится адекватная корригирующая дезинтоксикационная терапия.

При гладком послеоперационном течении выписка больных назначается не ранее 8-9 дня после операции.

Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их

характером.

После операций, выполненных без пластики грыжевых ворот, показаны

повторные плановые операции через 3-6 месяцев.

44