ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра факультетской хирургии

Лечебно-диагностические стандарты ведения больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости

Методическое руководство для аспирантов, ординаторов, интернов хирургического профиля

Сургут, 2006г.

Методическое руководство для аспирантов, ординаторов, интернов хирургического профиля. Сост.: Е.В. Дрожжин, Л.А. Мекшина, Н.И. Понамарев, Ю.Н. Бахлыков, О.А. Мальков, О.Н. Сидоркина. Сургут. Тип. РИИЦ «НП», 2006г.

Лечебно-диагностические стандарты оказания экстренной хирургической помощи больным с патологией органов брюшной полости, подготовленные сотрудниками кафедры факультетской хирургии СурГУ с целью улучшения качества оказания помощи населению. При их создании использовались са­мые современные материалы ведущих клиник страны, решения съездов, кон­ференций, конгрессов, приказы МЗ РФ, стандарты, принятые в других регионах страны. Настоящая методичка станет настольным руководством к действию хирургам, интернам, ординаторам.

Содержание

1. Острый аппендицит.........................................

2. Острый холецистит ..........................................

3. Острые желудочно-кишечные кровотечения

4. Острая кишечная непроходимость .................

5. Перфоративные гастродуоденальные язвы ....

6. Ущемленные грыжи.........................................

7. Острый панкреатит ..........................................

Общие положения

Хирургические стандарты — краткие лечебно-диагностические методы при конкретных формах заболеваний и повреждений, регламентирующие оказа­ние хирургической помощи в зависимости от формы и стадии заболевания.

Протоколы не отражают всей полноты содержания лечебно-диагностичес­кой помощи. Они не заменяют соответствующие учебные пособия и методи­ческие документы, не служат справочными материалами для оказания медицинской помощи. Во всех случаях помощь должна быть высокопрофес­сиональной, дифференцированной по объему в соответствии с характером ос­новного и сопутствующих заболеваний, адекватной тяжести и стадии развития заболевания, а также рациональной и творческой по использованию реально доступных методов и лечебно-диагностических технологий.

Протоколы обсуждены на кафедральном заседании, на заседании научно­го студенческого хирургического общества, обязательны к исполнению в ле­чебно-профилактических учреждениях МГБ№1, для которых они предназначены. Отказ от выполнения обязательных стандартов, повлекший за собой развитие тех или иных осложнений, может расцениваться как дефект лечебно-диагностической работы.

ПРОТОКОЛЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

1. Наличие болей в животе требует целенаправленного исключения острой хирургической патологии.

2. Наличие оснований для подозрения на острую хирургическую патологию служит показанием для направления больного в хирургический стационар.

3. При неснятом диагнозе острой хирургической патологии органов брюш­ной полости противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, анальгетиков, а также применение клизм и слабительных препаратов.

4. В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте.

5. Пациенты с болями в животе направляются в хирургический стационар. Дети раннего возраста — до 3-х лет — подлежат обязательной госпитализации и динамическому наблюдению хирургом, вопрос о снятии диагноза острого хирургического заболевания и прекращении наблюдения за ребенком с боля­ми в животе решается только консилиумом специалистов с привлечением от­ветственных дежурных хирургов и заведующих отделениями.

Острый аппендицит

ОСНОВНЫЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ

1. Симптом Кохера-Волковича — смещение болей из эпигастральной в пра­вую подвздошную область.

2. Симптом Воскресенского (симптом «рубашки» или «скольжения») — при быстром скольжении рукой по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз до левой паховой области и обратно, а затем справа; при этом больной испытывает усиление боли в правой подвздошной области. Механизм данного симптома аналогичен симптому Щеткина-Блюм-берга.

3. Симптом Ровзинга — левой рукой через брюшную стенку прижимают ситовидную кишку к подвздошной кости, перекрывая ее просвет. Правой рукой, располагающейся выше, производят толчкообразные движения пере­дней брюшной стенки, что вызывает боль в правой подвздошной области.

4. Симптом Ризваша — усиление боли в правой подвздошной области при вдохе и резком выдохе животом в положении больного на спине.

5. Симптом Ситковского — при повороте больного на левый бок в правой подвздошной области появляется или усиливается боль.

6. Симптом Бартомье-Михельсона - появление или усиление боли при пальпации правой подвздошной области при положении больного на ле­вом боку.

7. Симптом Михельсона (у беременных) — усиление боли в правой под­вздошной области при повороте женщины на правый бок.

8. Симптом Образцова (псоас-симптом) — усиление боли в правой под­вздошной области при пальпации и одновременном поднимании правой вып­рямленной ноги (не сгибая в колене) в положении больного на спине.

9. Симптом Яура-Резанова — болезненность при давлении пальцем в об­ласть петитова треугольника справа.

10. Симптом Коупа — нога согнута в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, выполняется ротация ноги наружу, что сопровождается воз­никновением или усилением боли в поясничной и правой подвздошной обла­стях (при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении аппендикса).

11. Симптом Яура-Резанова — боль при пальпации в треугольнике Пти. (при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении аппендикса).

12. Симптом Керра (defanse musculare)— локальное защитное напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области при поверхностной пальпации.

13. Симптом Щеткина-Блюмберга — резкая болезненность при отнятии руки после надавливания на переднюю брюшную стенку в правой подвздош­ной области.

14. Симптом Менделя — болезненность в правой подвздошной области при поколачивании пальцем по брюшной стенке.

15. Симптом Крымова — болезненная пальпация наружного отверстия пахо­вого канала справа у мужчин (при низком тазовом расположении аппендикса).

МКБ-10-К35

Острый аппендицит — инфекционное воспаление червеобразного отростка, обусловленное преимущественно неспецифической гнойной микрофлорой, однако острый аппендицит может быть также следствием специфического ин­фекционного заболевания — сальмонеллеза, дизентерии, иерсиниоза, псевдо­туберкулеза. Исход острого аппендицита при прогрессирующем развитии воспапительно-деструктивного процесса имеет прямую зависимость от сроков оперативного вмешательства. В диагностике острого аппендицита главную труд­ность представляют атипичные клинические формы, требующие целенаправ­ленной и быстрой дифференциальной диагностики аппендицита с симптомами почечной колики с дизурическими расстройствами, аппендицита с симптома­ми острых заболеваний желчевыводящих путей, аппендицита с диареей или дру­гими признаками, аппендицита при острых желудочно-кишечных инфекциях, аппендицита с симптомами гинекологических заболеваний, аппендицита с при­знаками тяжелой гнойной интоксикации и с гиперпирексией.

В лечебной тактике особого подхода требуют осложненные формы острого аппендицита: аппендикулярные инфильтраты, аппендикулярные или межки­шечные абсцессы, забрюшинные флегмоны, местный или разлитой перито­нит при деструктивном аппендиците.

Диагностика в хирургическом стационаре

1. Болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симп­том Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области — кардинальные при­знаки типично протекающего острого аппендицита.

2. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать: при тазовом расположении червеобразного отростка; при его ретроцекальном и забрюшинном расположении; у больных пожилого и старческого возраста; в первые часы заболевания при простом (катаральном) аппендиците. В этом случае используются дополнительные физикальные симптомы: Ситковского, Ровзинга, Воскресенского, Раздольского, Крымова, Бартомье-Михельсона, обязательно исследование через прямую кишку и бимануальное гинекологи­ческое исследование у женщин.

3. Лабораторные исследования: общий анализ крови, сахар крови, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи, другие исследования по показаниям.

4. Аппаратные исследования (УЗИ, ЭКГ, рентгенография органов брюш­ной полости и другие исследования по показаниям).

5. При невозможности подтвердить или исключить диагноз острого аппен­дицита после первичного обследования осуществляется динамическое наблю­дение в условиях хирургического стационара: повторные осмотры каждые 2-3 часа, повторное исследование количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. По показаниям — консультация гинеколога.

6. Наблюдение осуществляется в течение 12 часов, после чего диагноз ост­рого аппендицита либо снимается, либо принимается решение об операции, либо (при возможности) выполняется диагностическая лапароскопия, кото­рая может быть переведена в лечебную. Решение о продолжении наблюдения принимается только в составе консилиума.

7. Дети до 10 лет с подозрением на острый аппендицит и с установленным диагнозом при отсутствии в ЛПУ детского хирурга направляются в стациона­ры, имеющие в штате данного специалиста.

8. У детей раннего возраста при сомнении в диагнозе необходимо исполь­зовать исследование в состоянии естественного или медикаментозного сна.

Предоперационная подготовка

Перед операцией в обязательном порядке производятся опорожнение мо­чевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешатель­ства. По специальным показаниям осуществляются опорожнение желудка через введенный зонд, а также проведение медикаментозной подготовки, ин-фузионной терапии с превентивным введением антибиотиков за 30-40 ми­нут до операции. Наличие распространенного (диффузного, разлитого) перитонита требует обязательной предоперационной подготовки в течение 2-4 часов.

Анестезиологическое обеспечение операции

1. Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах аппен­дицита и у лиц старческого возраста решается индивидуально с участием ане­стезиолога. Местная анестезия используется как исключение.

2. Наличие клинических признаков распространенного перитонита служит показанием к изначальному планированию эндотрахеального метода наркоза с миорелаксацией.

3. При наличии показаний проводится предоперационная подготовка, объем и длительность которой определяются индивидуально.

Протоколы дифференцированной хирургической тактики

1. При простом (катаральном) или флегмонозном аппендиците с наличи­ем местного реактивного выпота или без такового выполняется типичная (ан-теградная или ретроградная) аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области.

2. Брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением.

3. Культя отростка перевязывается, а затем погружается кисетным или дву­мя S-образным швами.

4. При простом (катаральном) аппендиците независимо от наличия выпо­та показана дополнительная ревизия: осматривается дистальный отдел под­вздошной кишки (до 70-80 см) на предмет воспаления Меккелева дивертикула или мезаденита. При увеличении лимфоузлов более 1,5 см в диаметре произ­водится биопсия. У женщин (девочек) обязательна ревизия правых придатков матки.

5. При вторичном (поверхностном) аппендиците вначале санируется ос­новной (первичный) патологический процесс, а затем осуществляется аппен­дэктомия.

6. При обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата выполняет­ся аппендэктомия с санацией и дренированием подвздошной ямки.

7. Обнаружение плотного воспалительного инфильтрата во время опера­ции исключает активные манипуляции по поиску и выделению отростка.

8. Вскрытие и дренирование периаппендикулярного абсцесса предпочти­тельно осуществлять внебрюшинно через дополнительный разрез в боковых отделах живота (по Пирогову).

9. Плотный аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования, выявленный до операции, подлежит динамическому наблюдению и консер­вативному лечению. Физиотерапия допустима только после достоверного ис­ключения опухоли.

10. Все дренирующие операции осуществляются с помощью трубчатых (пла­стинчатых) дренажей. Использование с дренирующей целью тампонов исклю­чается.

11. Показаниями к постановке отграничивающих тампонов служат:

• неуверенность в полном удалении отростка;

• неуверенность в гемостазе после удаления отростка;

• аппендикулярный инфильтрат при неудаленном отростке;

• периаппендикулярный абсцесс и флегмона купола слепой кишки;

• флегмонозный аппендицит с выпотом давностью более 2 суток.

12. Показаниями к дренированию брюшной полости являются:

• гангренозный или гангренозно-перфоративный аппендицит (даже при отсутствии выпота);

• самоампутация отростка и поступление содержимого кишечника в брюш­ную полость;

• неостановленное капиллярное кровотечение;

• аппендикулярный абсцесс;

• флегмонозный аппендицит с выпотом давностью более 2 суток.

13. При местном перитоните устанавливается, как правило, 1 дренаж, при диффузном - 2, при разлитом - более двух.

14. После аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита при ожи­рении, сахарном диабете, травматичной операции рану брюшной стенки можно зашить только до подкожной клетчатки, а затем рыхло тампонировать, нало­жив на кожу провизорные швы.

15.Червеобразный отросток и другие удаленные ткани направляются на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляются на бактериологические посевы для идентификации микрофлоры и определе­ния ее чувствительности к антибиотикам.

16. Во всех случаях, указанных в п. 1, альтернативным методом может слу­жить эндовидеохирургическое вмешательство. При этом допустимо ограни­чиваться перевязкой культи червеобразного отростка без ее погружения. Все положения п.п. 2,4,5 полностью сохраняются. Выявление разлитого перито­нита, инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса в ходе эндовиде-охирургического вмешательства служит основанием для перехода к традиционным методам операции.

Антибактериальная терапия

1. При простом (катаральном) аппендиците профилактическое и лечебное введение антибиотиков не обязательно.

2. При наличии воспалительного выпота в правой подвздошной ямке или в малом тазу, при флегмонозном аппендиците возможно введение антибиоти­ков в изотоническом растворе хлорида натрия, которое продолжается в после­операционном периоде через микроирригатор.

3. При гангренозном аппендиците и после вскрытия аппендикулярного инфильтрата парентеральная антибактериальная терапия начинается во вре­мя операции и продолжается в послеоперационном периоде.

Наиболее целесообразно использование схемы: цефалоспорины+аминог-ликозиды+метронидазол.

4. При разлитом перитоните аппендикулярного происхождения антибио-тикотерапия начинается в процессе предоперационной подготовки, продол-

жается на операции (если с момента первого введения проходит более 3-х ча­сов) и в послеоперационном периоде.

Послеоперационное ведение больных при неосложненном течении

1. При неосложненном течении на раны после аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита накладываются первичные отсроченные швы (а провизорные - завязываются) на третьи-четвертые сутки.

2. Общий анализ крови назначается после операции, по показаниям и пе­ред выпиской.

3. При всех формах острого аппендицита швы снимаются на 7-е - 8-е сутки.

4. В условиях больнично-поликлинических комплексов при отработанных контактах с хирургами поликлиник выписка может осуществляться в более ранние сроки, до снятия швов.

5. После эндовидеохирургических операций выписка может осуществлять­ся, начиная с 3-4 суток.

6. Диагностика и лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером.

10